基层医疗卫生机构综合改革路径与对策分析

魏顺军 舒友文 谭金生

近几年来，湖北省恩施市按照国家和省有关医改工作指示要求，明确以“保基本、强基层、建机制”为目标，深入推进基层医疗卫生机构综合改革，着力提升基层医疗卫生服务供给能力，取得了明显成效。

一、践行路径

（一）以人为本，不断加强基层医疗卫生队伍建设

实施“三个一批”工程，加强基层医疗卫生人员队伍建设。一是公开选拔一批。近三年通过公开招考、专项选聘等方式，共为乡镇卫生院招录了126名专业技术人员，充实了一线骨干力量。二是定向培养一批。市局与州卫校、湖北民族学院科技学院等单位签订乡村医生定向培养合作协议，先后培养156人，目前已有50余名毕业生到村卫生室服务。三是精准培训一批。通过实施大医院医生职称晋升前到基层服务制度和州、市精准扶贫农村医疗卫生人才能力提升工程，加强基层医务人员职业技能培训，提高综合素质。目前全市共有基层医疗机构207所，医务人员1340人，基本形成比较完备的基层医疗卫生服务体系。

（二）夯实基础，逐步优化医疗卫生基础设施配套

以“四化乡镇卫生院”创建为抓手，重点加强乡镇卫生院的综合配套。“十二五”以来，全市共投资9600万元新建和改扩建乡镇卫生院，总面积达4.72万平方米。全市乡镇卫生院共配置了15台彩超、DR及生化分析仪等医疗设备，并实现了救护车和中医药专用设备的全覆盖。9个卫生院达到“四化乡镇卫生院”标准，4个卫生院获评全国群众满意卫生院。同时以“五化村卫生室”创建为标准，不断规范村卫生室建设。

（三）强化保障，稳步提高基层医务人员待遇水平

恩施市始终高度重视财政资金对基层医疗卫生机构的支持。2017年，全市基层医疗卫生机构实现总收入1.67亿元，总支出3.58亿元，为弥补这块不足，市级财政补助1.79亿元，整体确保了基层医疗卫生机构平稳运行。在医务人员收入方面，也给予了较大倾斜。根据2017年出台的《关于进一步加强事业单位绩效工资管理的具体处理意见》，明确基层医疗卫生机构按人均年绩效工资总量在基准线的1.5倍以内进行调控。

（四）创新机制，加快完成基层基本药物制度改革

针对“看病贵”“药不起”等顽疾，抓紧推进基层基本药物制度改革，确保把药品种类及售价控制在合理区间。目前全市所有乡镇卫生院和村卫生室均全面实施了国家基本药物制度，配备和使用的基本药物全部通过省级集中采购平台进行采购，实行零差价销售。基本医疗保险也将基本药物纳入报销目录，方便群众购买和报销。随着这项改革举措的实施，全市基层医疗卫生机构长期存在的“以药补医”弊政得到破除，群众药品支出费用明显下降。

二、问题与困绕

（一）基层医务人才层次不高，专业医师缺口大

一是基层医务人才学历偏低。所有医务工作者中，大学本科毕业226人，占16.87%，大专毕业552人，占41.20%，其余为中专及以下学历。二是高技能人才较少。具有副高职称的仅13人，占0.93%，具有中级职称的275人，占19%，其余八成为低职称人员。村级卫生室的问题更为严重，638名乡村医生中，仅有执业医师11人，执业助理医师60人，其他人员只能依赖通过市级考试，挂牌“乡村医生证”从事服务，水平有限。三是医务人员“老龄化”较突出。特别是村级卫生室，顶梁柱都是50岁以上的老医生，总人数99人，占15.52%。医务人员老龄化，给新知识和新医疗设备普及带来很大不便，很多地方至今不会操作健康一体机等设备。

（二）基层医疗卫生体制不活，编制问题较突出

一是财政投入机制不完善。全市基层医疗卫生机构均属财政差额拨款事业单位，财政拨款以在编人数为依据核定，对其他人员的工资支出没有预算，各单位负担普遍较重。如果还要购进大型设备、升级基础设施配套、引进人才等，仅靠正常经营收入难以维系，这迫使它们千方百计增收逐利。“两控四改”效果不明显。二是编制方案相对滞后。从编制数量来说，长期执行的是2009年的标准，直到最近才追加了300多个（总量达到1020个），在现行财力下，要落实到位尚需几年时间。从编制类别来说，受历史遗留问题影响，同时存在事业编、集体人员、以钱养事、村医、招聘等5类人员，资金来源渠道不同，待遇差别也较大，矛盾多发频发。

（三）基本药物制度尚有漏洞，满足需求难度大

主要表现为：基本药物存在招标药品部分价格偏高、配送不及时；有38个药品因价格低，用量少，虽多次点击采购，但配送企业不能配送到位；由于医师用药习惯不同，公布的基本药物目录不能完全满足群众用药需求，一些疗效好、群众依赖强的常用药没有中标，造成群众有意见，基层医疗卫生服务也不同程度受到影响；村卫生室因乡村医生的服务能力有限，开展的往往是常见病和多发病的诊治，而能适应村卫生室的药品种类少、价格贵、采购难、配送不及时，也较大影响了群众满意度。

三、对策建议

（一）进一步深化基层医疗卫生体制改革

根据省政府办公厅《关于进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的意见》，对服务范围小、服务人口少的基层医疗机构，可确定为公益一类事业单位。要积极做好对上争取工作，明确把全市基层医疗卫生机构统一核定为公益一类事业单位，全额拨款管理。在编制使用上实行备案制，由卫计部门统筹。要按照依法依规、尊重历史、确保落实的原则，重新设置编制种类，形成以事业编制为主、合同聘用制为辅、特殊人才为用的相对规范灵活的体制，彻底解决历史遗留问题。要加强对基层医疗卫生机构的考核，增加群众满意度指标权重，倒逼基层提高公共服务效能。

（二）进一步加大专业型人才引进和培育

拿出一部分事业编制通过校园招聘抓紧引进一批本科及以上医学毕业生，充实一线人才队伍。同时根据基层用人需求，编制紧缺专业人才目录库，对符合相关条件的人才，给予一定的生活补助、购房补贴和医保倾斜等待遇，并进一步健全职称评选机制，畅通评选渠道，拓展人才发展空间。要与更多医学院校建立定向培养合作机制，培养和输送更多本地医学人才。还要建立长效的人才培育机制，通过轮岗、挂职、专题培训班、外出考察学习等方式，加大基层医务人员培训力度，全力为基层“充电”和“造血”。

（三）进一步强化基本药物保障过程监管

通过互联网舆情信息收集、赴基层调研走访等方式，了解人民群众对常用药的需求，在此基础上，根据基层医疗首诊需要，充分考虑基层医疗机构常见病、多发病、慢性病等用药特点，加强与上级医院用药的衔接，不断更新和优化基本药物采购目录库。注意加强基本药物规范化采购，坚决杜绝各类腐败问题，坚决保障基本药物质量。对于部分因价格低、用量少受市场冷遇的药品，与相关药品提供厂商和药材种植基地建立合作关系，进行订单式供应和配送，充分保障供给。

（四）进一步推进县域医疗服务共同体建设

结合精准扶贫对口帮扶工作，发挥好市级医院龙头作用，以资源共享和人才下沉为导向，建立县域医疗服务共同体，形成市、乡、村三级医疗卫生机构“风险共担、利益共享”的合作关系，推动基层医疗卫生机构专科建设和人才培养，促进城乡医疗资源均衡配置。同時，要瞄准基层自治的薄弱环节，强化乡镇卫生院与村卫生室在统一规划建设、人员准入、业务管理、药械购销、财务管理、绩效考核，财务独立核算、责任独立承担的“六统一两独立”一体化管理，探索建立村卫生室“村办院管”和“院办院管”模式，逐步将村卫生室转变为乡镇卫生院的延伸服务场所。

（魏顺军，湖北省恩施市卫计局局长。舒友文，恩施市卫计局副局长。谭金生，恩施市卫计局）