综合干预对预防妇科肿瘤术后深静脉血栓的效果分析△

张红玲 居红英 周雨晴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 武汉 430000)

深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT)是外科手术后常见的并发症之一，特别是在恶性肿瘤手术后血栓发生率高达10%～40%，主要原因是肿瘤患者血液的高凝状态、手术创伤、手术后长时间卧床、疼痛、应激等[1～2]。妇科肿瘤主要以手术治疗为主，因此妇科肿瘤患者是DVT的高危人群，一旦手术后发生DVT这种严重并发症，轻则造成患者康复时间延长，重则危及患者生命安全，所以对妇科肿瘤患者术后DVT的预防和治疗，临床上应给予高度重视。有报道称有效的护理干预措施可降低DVT的发生率[3]。本研究首先分析了妇科肿瘤患者术后DVT的主要危险因素，并制定了相应护理干预措施，成功减少了DVT的临床发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月～2016年6月我院治疗的380例妇科肿瘤患者临床资料，选取200例患者设为对照组，年龄35～71岁，平均年龄(55.3±3.3)岁,住院时间(15.9±3.2)d,其中子宫肌瘤98例、子宫颈癌45例、卵巢癌32 例、子宫内膜癌25例；伴发两种以上其它疾病者42例；常规开腹手术49例，腹腔镜手术151例，手术时间2～5h，平均(2.81±1.05)h。将实施干预措施后的180例患者设为观察组，年龄38～69岁，平均年龄(52.1±3.9)岁，住院时间(15.4±3.7)d，其中宫肌瘤76例、子宫颈癌 41例、卵巢癌26例、子宫内膜癌37例；伴发两种以上其它疾病者36例；常规开腹手术59例，腹腔镜手术121例，手术时间2～4.8h，平均(2.65±1.01)h。

1.2 方法

对实施干预措施前的200例患者临床资料进行统计分析，找出妇科肿瘤患者术后DVT的主要危险因素，根据分析结果制定综合干预措施，同时制定对干预措施实施的质控标准，以此督查和评估干预措施落实情况。

1.2.1治疗与功能恢复

妇科肿瘤患者手术后第1d就开始预防性应用低分子肝素治疗，对已经出现或怀疑DVT患者，立即行超声检查明确病情，予以尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，扩充血容量降低血液黏稠度，卧床休息。术后第1d开始行功能恢复锻炼，被动锻炼股四头肌，膝关节、踝关节旋转和屈曲，足背背伸训练等，每天3次，每次20～30min。所有患者常规进行术后护理，包括术前宣教，术后病情观察、功能恢复锻炼、心理调节护理等。

1.2.2术后护理

术后护理是防止DVT的关键：(1)预防性抗凝治疗：对有发生DVT的高危患者，及早应用低分子肝素抗凝，及时行超声检查，特别是合并有脑血管意外等严重并发症需要长期卧床者，更应该早期应用抗凝药物。(2)护士病情观察：术后每天、多次观察患者肢端血供，如下肢皮肤色泽、温度，是否有水肿，末梢氧饱和度下降等情况。尤其要注视患者的不适症状。术后抬高患肢，促进血液回流。(3)功能恢复锻炼: 是预防DVT的重要措施，防止跌倒的同时尽早进行功能恢复锻炼，膝关节、踝关节屈伸运动，抬高患肢促进血液回流等，每次持续时间约15min，促进患肢及全身的血液循环，防止血流淤滞。(4)饮食护理: 术后进食低脂肪、高蛋白、粗纤维食物，保持合理水分的摄入。

1.2.3制定预防深静脉血栓集束化措施质控标准(附1)

制定质控标准对综合干预措施的实施情况进行督查，评估干预措施落实情况，主要分为3个部分：患者应知晓深静脉血栓的危害及预防措施，能正确使用弹力袜，术后能早起下床，如高危人群应知晓使用低分子肝素的注意事项；责任护士应知晓深静脉血栓的宣教要点，对病区深静脉血栓的高危人群要准确评估，并有交接班，熟知深静脉血栓发生的上报流程等；病区有预防深静脉血栓管理制度，对已发生深静脉血栓病例有分析、讨论，全员培训落实到位等。

1.3 统计学处理

借助SPSS18.0软件对本文相应数据进行统计分析，对计数资料进χ2检验，计量资料采用t检验，若结果显示P<0.05，则说明有统计学意义。

2 结果

2.1 DVT的主要危险因素分析

妇科肿瘤手术后长时间卧床(>2d)患者的DVT发生率明显高于术后早起下床活动患者(10.97% vs 0%)；术前合并多种其它疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血脂等，其DVT发生率明显增高(7.08%)；妇科恶性肿瘤患者DVT发生率明显高于妇科良性肿瘤患者(6.25%vs1.39%)，因此手术后长时间卧床、伴随疾病增多、恶性肿瘤均是DVT形成的高危因素(P<0.05)，而年龄、手术时间、手术方式、下肢静脉曲张等DVT发生率比较无明显区别 (P>0.05)，见表1。

表1 妇科肿瘤术后DVT的高危因素分析

有关因素分类nDVT(例)发生率(%)年龄≤50岁12164.96>50岁7933.80术后卧床时间≤2d11800.00>2d82910.97住院时间≤7d13364.51>7d6734.48合并其它疾病无8711.15有11387.08下肢静脉曲张无15974.40有4124.88手术方式常规开腹6634.79腹腔镜13464.48肿瘤类型良性7211.39恶性12886.25

2.2 实施护理干预措施后临床结果分析

实施护理干预措施前的200例患者中，有9例(4.50%)患者发生DVT，采取溶栓、抗凝等积极治疗后，无下肢溃烂、梗死，肺动脉栓塞等严重并发症发生。实施综合干预措施后的180例患者中，仅4例患者发生DVT，发生率2.22%，效果明显，实施护理干预措施前后，患者DVT的发生率有显著性差异(P=0.026)，见表2。

表2 实施综合干预措施后DVT发生率比较

3 讨论

DVT是肿瘤患者手术治疗后的严重并发症之一,在肿瘤患者中的发生率明显高于非肿瘤患者[4]。妇科肿瘤主要包括子宫肌瘤、宫颈癌、输卵管卵巢肿瘤、子宫内膜癌、绒毛膜癌等，这些妇科患者是DVT的高危人群，主要原因是肿瘤组织坏死后，产生大量外源性和内源性凝血酶原导致血流速度减慢，血液呈高凝状态，且手术治疗后需较长时间卧床休息，血液瘀滞等。DVT也是妇科恶性肿瘤患者术后严重并发症之一，发生率约7%～40%，一旦发生，轻则造成患者临床恢复时间延长，重则危及患者生命安全，因此必须高度重视妇科恶性肿瘤患者术后DVT的防治[5～6]。

目前临床对妇科恶性肿瘤的治疗仍以手术为主，术后发生DVT的主要原因有：(1)肿瘤因素恶性肿瘤是DVT的高危因素：恶性肿瘤患者血液系统发生异常，呈高凝状态，同时瘤体还分泌纤溶活性抑制物，减慢血栓溶解，故肿瘤患者血栓的发生率明显高于非肿瘤患者；同时肿瘤还引起疼痛、乏力、恶病质等临床症状,致使患者活动减少，甚至长期卧床，更易引发DVT[7]，因此医护人员应提高对恶性肿瘤患者血栓形成的警惕性。(2)手术因素：术前禁食禁饮，致血液浓缩、血液粘稠度增加；腹部和盆腔的手术操作均可造成下肢深静脉血管壁损伤，导致术后容易发生DVT[8]。一旦发生下肢深静脉血栓形成，可导致肢体功能障碍甚至功能丧失，严重者血栓脱落可发生肺栓塞，威胁患者生命安全。临床上妇科恶性肿瘤患者以中老年妇女居多，多合并其它疾病如高血压、高血脂等，以及术后并发症、卧床时间长等因素的影响，被视为术后DVT的高发人群。临床医护人员应重视这一类患者，术后积极采取相应干预措施，一旦怀疑患者出现DVT，及时行彩超检查明确诊断，积极予以溶栓治疗，避免严重并发症发生。

研究表明，妇科恶性肿瘤患者术后给予相应的综合干预措施，可有效预防下肢DVT的发生[9,10]。但在具体实施过程中，不仅涉及患者的配合程度、护理人员执行力，同时也涉及病区管理等方面，因此我们制定了对综合干预措施实施的质控标准，督查和评估干预措施落实情况，有效地促进了干预措施的实施。总之，妇科肿瘤患者术后实行综合干预措施能有效预防DVT的发生，有助于护理质量的提高。

附1：

华中科技大学同济医学院附属同济医院预防深静脉血栓集束化措施质控标准

病区： 日期： 检查者：

检查内容检查结果存在的具体问题一、病人风险评估与落实1、病人及家属知晓存在深静脉血栓风险□落实 □未落实 □未涉及2、病人知晓预防深静脉血栓措施□落实 □未落实 □未涉及3、病人能正确使用渐进式压力长袜、知晓间断充气式压力装置或足部脉冲装置作用(若使用)□落实 □未落实 □未涉及4、病人知晓使用低分子肝素的注意事项(若使用)□落实 □未落实 □未涉及5、病人能早期下床活动(病请允许)□落实 □未落实 □未涉及二、责任护士落实1、知晓深静脉血栓高危病人及危险因素□落实 □未落实 □未涉及2、深静脉血栓风险评估准确□落实 □未落实 □未涉及3、对风险病人进行动态评估,频次合适□落实 □未落实 □未涉及4、高风险病人床头悬挂预防深静脉血栓标识□落实 □未落实 □未涉及5、制定的深静脉血栓预防措施合理有效□落实 □未落实 □未涉及6、知晓深静脉血栓的宣教要点□落实 □未落实 □未涉及7、知道正确穿戴渐进式压力长袜、使用间断充气式压力装置或足部脉冲装置□落实 □未落实 □未涉及8、知晓使用低分子肝素的注意事项□落实 □未落实 □未涉及9、对高危病人有交接班□落实 □未落实 □未涉及10、知晓深静脉血栓发生的上报流程□落实 □未落实 □未涉及三、病区管理1、病区有预防深静脉血栓管理制度□落实 □未落实 □未涉及2、组织护士学习深静脉血栓高危因素评估、管理制度、防范措施、紧急处理预案、上报流程等□落实 □未落实 □未涉及3、病区有预防深静脉血栓的宣教资料□落实 □未落实 □未涉及4、护士长将预防深静脉血栓发生纳入查房内容,对发现的问题有记录及指导意见□落实 □未落实 □未涉及5、病区发生深静脉血栓上报及时,处理得当□落实 □未落实 □未涉及6、对隐患或已发生的深静脉血栓案例有分析、讨论,全员培训落实到位□落实 □未落实 □未涉及