胆总管十二指肠大口径低位吻合术治疗老年胆总管结石临床研究

王 安 连

(开封市第二人民医院普外科 开封 475000)

胆总管十二指肠大口径低位吻合术作为现代化新兴的、治疗胆总管结石的术式之一，在胆总管结石治疗中的根治性、安全性、有效性较高[1]，但缺乏大量实验依据支持。本研究为明确胆总管十二指肠大口径低位吻合术治疗老年胆总管结石的临床效果，对45例老年胆总管结石患者应用胆总管十二指肠大口径低位吻合术治疗，而对另一组病例采取传统胆管空肠Roux-en-Y吻合术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组老年胆总管结石患者共90例，对上述研究的90例样本依照随机抽签原则分为研究组与对照组各45例，收治时间为2015年7月～2016年3月。其中，研究组男21例，女24例；年龄61～80岁，平均年龄(58.39±6.31)岁；病程1～9年，平均病程(5.37±1.03)年。对照组男22例，女23例；年龄62～80岁，平均年龄(58.39±6.34)岁；病程1～8年，平均病程(5.33±1.09)年。两组患者的平均病程、平均年龄和性别等基线资料的统计学对比结果提示其无差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经B超、胆道镜等检查显示其胆总管显著扩张，符合胆总管结石的临床诊断标准[2]；②患者年龄在60岁以上；③患者具有手术指征，并经美国麻醉医师协会(ASA)[3]分级为I～II级；④患者意识清晰，并签订了知情同意书；⑤本研究已经医院伦理学委员会审批。(2)排除标准：①胆道或者十二指肠壶腹四周有恶性肿瘤；②合并先天性胆总管囊肿；③近期有过相关手术史。

1.3 治疗方法

两组患者术前均予以全麻处理，并在术中探查胆道，切开其胆总管十二指肠上段大约2cm处，将结石取净，切除部分肝脏等病灶部位，经胆道镜探查显示其胆总管下端狭窄，有胆肠吻合术的手术指征。

研究组患者应用胆总管十二指肠大口径低位吻合术治疗，即在患者胆总管切口下缘、十二指肠上缘的连接部位进行缝合牵引，并在牵引线之间，沿着胆总管下方切口，使用4-0可吸收线间断缝合十二指肠后壁、胆管前壁，确保吻合。切开十二指肠后胆总管前壁、十二指肠后壁直到狭窄部位，长度为2.0～2.5cm，彻底冲洗患者胆道，经幽门从胃部牵引出胃管，对远端进行消毒处理后，置入胆总管上段，大概在2～3cm，用于术后减压、引流处理。对胆总管十二指肠的上段切口进行对应缝合，恢复其天然的“Y”型关系。胆总管下端存在一个通畅的、呈现为裂隙样的胆总管十二指肠吻合口，将胆总管、十二指肠的吻合区域覆盖以大网膜，从而预防吻合口瘘，最后置放腹腔引流管，术后采取鼻胃管予以持续减压处理。

对照组患者应用胆管空肠Roux-en-Y吻合术治疗，即横断患者胆总管，并缝合、封闭胆总管远端，在距离traiss韧带的15～20cm处空肠，封闭空肠远端和胆总管，使用4-0可吸收缝线实施间断、单层端侧外翻吻合，随后在空肠端侧进行吻合处理。

两组患者术前准备入胃肠减压、禁食、保肝、重要脏器功能维护、全身麻醉等情况相同，并在术后予以切口保护、抗感染和引流。

1.4 观察指标

(1)统计两组患者的吻合时间、术中出血量、住院时间；

(2)随访患者1年，统计患者复发率；

(3)统计两组患者近远期并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 吻合时间、术中出血量、住院时间

研究组患者的吻合时间、住院时间均短于对照组，术中出血量也少于对照组，两组上述手术指标比较均无统计学差异(P<0.05)，见表1。

组别吻合时间(d)术中出血量(ml)住院时间(d)研究组31.42±9.74133.29±32.7514.35±3.94对照组52.38±11.39147.43±26.7917.83±5.56t8.8452.1143.230P0.0000.0380.002

2.2 复发率

研究组患者共45例，复发者1例，未复发者44例，其复发率是2.22%；对照组患者共45例，复发者7例，未复发者38例，其复发率是15.56%。两组复发率比较均有统计学差异(χ2=4.939，P=0.026)。

2.3 近远期并发症发生率

研究组患者近远期并发症发生率是6.67%，同对照组患者近远期并发症发生率22.22%相比较低，且比较存在统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者近远期并发症发生率比较[n(%)]

组别例数术后感染吻合口瘘吻合口狭窄消化道溃疡盲端综合征并发症发生率研究组45111006.67对照组452232122.22χ24.406P0.036

3 讨论

胆总管结石作为一种临床上常见的结石性疾病，指的是位于人体胆总管部位的结石病，其中以胆总管中下段为主，好发于老年人群。老年胆总管结石患者若未及时就诊治疗，其可因结石增大、变大而导致胆总管扩张，严重影响患者健康。目前，手术为老年胆总管结石患者首选治疗方式，既往以胆管空肠Roux-en-Y吻合术在胆总管结石治疗中的应用频率较高，可在清除结石后有效吻合，但存在创伤大等缺陷，患者术中出血量较大，且术后容易复发，并发症较多，相当部分患者需进行二次手术治疗，心理负担、经济负担较大，建议采取新型手术治疗。

据报道[4]，传统胆总管十二指肠吻合术是Riedel从上世纪80年代末期首创，但一直到现在仍存在争议、部分学者认为传统胆总管十二指肠吻合术有严重并发症，认为应废除；部分学者认为该手术切口位置比较低，且吻合口径在2.5cm及以上，远期疗效肯定。经研究发现，主张废除该术式的学者认为手术缺陷较多，如吻合口位置不够低、吻合口不够大。而本文认为，传统胆总管十二指肠吻合术后容易并发盲端综合征、反流性胆管炎等病症，远期安全性较低。而本研究所用的胆总管十二指肠大口径低位吻合术是从传统胆总管十二指肠吻合术基础上发展而来的，属于改良型胆总管十二指肠吻合术，可有效克服传统胆总管十二指肠吻合术的远期并发症方面弊端。

结果提示，研究组手术指标、复发率、近远期并发症指标均优于对照组，证明了胆总管十二指肠大口径低位吻合术治疗老年胆总管结石的突出效果。