地塞米松联合托烷司琼对口腔颌面外科手术患者术后呕吐的影响△

陈锡华 何丽萍 陆爱娇 黄献玲 韦春华 罗玉兰 施小彤

(广西医科大学附属口腔医院麻醉科 南宁 530021)

快速康复外科在口腔颌面外科围术期应用相关报道较少。口腔颌面外科手术是治疗口腔颌面外科相关疾病的手段，手术范围涉及口腔内软组织及颌骨，手术创伤大，患者术前或术后存在困难气道的可能性增大，且口腔是一个有菌腔隙，易发生感染[1]。术后恶心呕吐(PONV)也是患者全身麻醉术后常见不良并发症，Apfel等的研究分析显示，门诊手术中总的PONV发生率约为37%[2]，而应用阿片类药物可使PONV达到47%[3]，Gan等的研究认为PONV发生率高达30%～70%[4]。围手术期有效的预防和治疗术后呕吐，可以降低手术患者生理和心理创伤的应激反应，甚至可能减少感染的风险，从而使患者快速康复。本文拟探讨口腔颌面外科手术的患者围术期应用地塞米松及托烷司琼对患者术后呕吐发生率的影响，进一步研究快速康复外科策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年9月期间入住本院颌面外科病房接受口腔颌面外科手术患者 120例，随机选择口腔颌面肿瘤切除颌颈根治并游离皮瓣或邻近皮瓣修复手术60例、颅颌面矫形手术21例及颌面部创伤性骨折39例，按分层随机设计分为3组，即地塞米松组(A组)、托烷司琼组(B组)和地塞米松联合托烷司琼组(C组)。纳入标准：排除吸烟，有胃肠道疾病、血象异常及其他系统疾病史患者。A组:男18例，女22例，平均年龄(49.4±12.54)岁；B组:男23例，女17例，平均年龄(51.7±10.22)岁；C组:男21例，女19例，平均年龄(53.5±12.12)岁。3组组间患者年龄、性别、手术种类及手术时间经统计学χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 试验方法及分组处理

3组患者术前行常规宣教，术中医嘱常规给予抗生素、止血药、制酸、营养神经等药物对症治疗，术后24h内拔除气管插管，停止胃肠减压并开放鼻饲饮食。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。麻醉方法：3组患者均采用以下麻醉方法，全身麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚2.0mg·kg-1，舒芬太尼，效应室靶控浓度0.3mg·kg-1，顺式阿曲库铵0.2mg·kg-1，全身麻醉维持采用丙泊酚2.5～3.0mg·kg-1，舒芬太尼效应室靶控浓度0.25～0.3μg·L-1，维持脑电双频指数50～55，根据需要追加顺式阿曲库铵。地塞米松组患者在全身麻醉诱导后静脉注射地塞米松5.0mg，托烷司琼组患者在麻醉结束前，静脉注射托烷司琼4.0mg，地塞米松联合托烷司琼组患者,在全身麻醉诱导后静脉注射地塞米松5.0mg[5]，并在麻醉结束前静脉注射托烷司琼4.0mg。术后3组患者均给予静脉自控镇痛，曲马多24mg·kg-1[6]。

1.3 监测指标

恶心为胃部不适、想吐的感觉；干呕为有呕吐动作但无胃内容物吐出；呕吐为吐出胃内容物，发作时间<5min记录为1次呕吐，记录患者术后 0～48h呕吐发生情况，包括发生呕吐患者的例数及发生呕吐患者的呕吐次数。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，组间比较调整检验水准为P<0.017。

2 结果

3组呕吐发生率分别为A组30%、B组25%、C组5%。术后 0～48hA组患者发生呕吐发生率显著多于C组(P<0.05)，且B组发生呕吐发生率显著多于C组(P<0.017)，但A组和B组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

快速康复外科是一种较新的外科理念，是指在围术期综合应用各种已证实有效的措施，以减少手术应激反应，能影响患者术后炎性反应及免疫功能，维护细胞免疫稳态，加速术后康复降低手术并发症发生率及病死率。患者PONV自身的危险因素主要包括以下4个方面:女性、既往PONV或晕动症病史、不吸烟、年龄在50岁以下[7]。本实验中性别及年龄差异无统计学意义，既往无PONV病史，晕动症病史不详，如吸烟者术前均戒烟7d及以上。因本实验重在比较各组间差异，并已确认各组具有可比性，所以PONV的风险评估分数未加入相关性分析。

表1 3组患者48h内术后呕吐发作情况[例(%)]

组别呕吐是否 合计A组12(30.0)29(70.0)40B组10(25.0)30(75.0)40C组2(5.0)37(95.0)40整体比较:χ2,P8.750a ,0.013两两比较:χ2,P∗ A vs B 0.251a ,0.617A vs C 8.658a, 0.003B vs C 6.275a, 0.012

注：整体比较P<0.05，差异有统计学意义;组间比较调整检验水准为P<0.017，差异有统计学意义。

曲马多是临床常用的激动型非阿片强效镇痛药物, 其镇痛作用是通过刺激μ受体,调节中枢单胺能抑制疼痛通路达到镇痛效应, 对生理功能影响较小,不引起组胺释放，本实验采用术后静脉自控镇痛的合适剂量[6]。联合方案中的托烷司琼属于5-羟色胺受体阻滞剂，具有较好的镇吐作用，无椎体外系不良反应，对外周神经元和中枢神经系统内5-HT3受体是高选择性抑制剂，具有双重强效镇吐作用，是目前临床预防和治疗PONV的一线药物[8]。地塞米松起效时间较长，而托烷司琼起效时间相对较短，本实验中地塞米松组和托烷司琼组分别于麻醉诱导后和手术结束前给药，其术后呕吐发生率差异无统计学意义，可能与两组血药浓度达到峰值的时间差别不大有关。由于患者全麻中使用了阿片类药物，术后使用了镇痛药物曲马多[9]，患者实施的是口腔内的手术，这些因素都有可能增加术后呕吐的风险，所以本实验中的地塞米松及托烷司琼用量均采用了推荐的较高剂量。本实验参考了以往文献提到的给药时间，但未进一步研究给药的最佳剂量，需在后续实验中做进一步比较和总结。因实验药物已被证实有效，未做完全空白对照，只进行了不同药物干预组的比较，地塞米松组和托烷司琼组呕吐发生率分别为30%和25%，并处于相对较低水平，符合前人研究的数据。

本研究观察患者术后托烷司琼联合地塞米松多模式的应用效果，以探讨其对预防口腔颌面外科手术患者术后呕吐的有效性。结果显示口腔颌面外科手术的患者采用地塞米松联合托烷司琼，减轻了术后患者术后呕吐的发生率，取得了良好的效果，对促进患者快速康复起到了有益的作用。