压疮信息化管理平台的构建

吴晓青，黎 宁，刘 蕾，陈雍华

(1.陆军军医大学第一附属医院护理处，重庆 400038；2.陆军军医大学第一附属医院烧伤科，重庆 400038;3. 陆军军医大学第一附属医院，重庆 400038;4.陆军军医大学第一附属医院骨科医学运动中心，重庆 400038)

压疮是临床护理常见并发症，不仅增加患者痛苦，影响其生活质量，甚至会因其继发严重感染而增加病死率[1]，所以，压疮管理一直是国内外护理专家研究的重点。2008年，国家卫生部颁布的《医院管理评价指南》提出须建立完善压疮管理制度[2]。对于压疮护理的研究越来越多，多还停留在危险因素的评估、管理流程的建立及护理人员评估缺陷原因等层面[3]，缺乏集风险评估、原因分析、标准化防治、后期情况追踪、动态质量监管等多功能的规范化、一体式的压疮管理模式，信息化手段更是不足。为此，本院护理处参阅大量文献，采用德尔菲 (Delphi)专家函询法，与信息科合作，自主开发建立集基础信息、压疮风险评估、原因分析、标准化防治、后期情况追踪、动态质量监管六大功能的压疮信息化管理平台(以下简称“平台”)。

1 研究方法

1.1初期建设成立专项研究小组，查阅国内外压疮管理相关文献资料，初步拟定压疮信息化管理思路及平台一、二、三级条目与其具体内容。设计专家函询问卷。

1.2专家组的组成专家选取三甲医院护理专家、伤口/造口护理委员会成员、国际伤口/造口治疗师等21人作为函询专家。纳入标准：①具有本科及以上学历或中级及以上职称。②在三甲医院从事临床护理或护理管理工作5年及以上。③对本研究有一定积极性，能够保证持续参加本研究的两轮函询。专业领域构成：护理管理13人，临床护理8人；工作年限构成：5～10年1人，11～20年7人，21～30年9人，>30年4人；学历构成：本科17，硕士研究生4人；职称构成：中级11人，副高9人，正高1人。

1.3问卷的制定与函询为保证调查的可行性与质量，首先选取4名专家进行预调查，计算出问卷的效度指数为0.895。在此基础上作进一步修改，形成第一轮专家函询问卷，包含填表说明、专家基本信息、压疮信息化管理平台各功能模块咨询表和专家的熟悉程度与判断依据四部分。本研究采用电子邮件的形式发放及回收。第一轮函询结束后，根据数据分析结果与专家意见，及时调整、修改问卷。四周后，进行第二轮函询，并根据再一次的数据分析结果与专家意见对平台进行进一步修改和完善。经两轮函询后，专家意见出现较好的集中趋势，函询终止。

1.4指标选择标准本研究以指标重要性赋值均数>3.5、满分比>0.2且变异系数<0.25为筛选标准[4-5]，同时充分结合专家意见和统计结果进行指标选择。

1.5统计学方法采用Excel 2007及SPSS 18.0软件进行问卷数据的录入与分析，有效性分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1专家的积极程度、权威程度、协调程度第一轮函询发放问卷21份，回收19份有效问卷，有效回收率为90.48%，有18名专家提出35条修改意见。第二轮函询发放21份问卷，回收20份有效问卷，有效回收率95.24%，有4名专家提出5条建议。两轮专家函询权威系数(Cr)为判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术平均值，分别是0.753和0.807(表1)。两轮专家函询后变异系数(CV)为0.035～0.205，协调系数(W值)为0.564～0.653，P<0.05(表2)。

表1 专家权威程度

表2 专家意见协调程度

2.2压疮信息化管理平台各功能模块的构建在第一轮咨询中，有专家认为压疮风险评估体系除采用Braden量表外，还应增加针对手术患者、新生儿的专科评估量表，以满足临床使用需求；有专家对难免压疮申报条件中强迫体位的定义及范围有异议，建议改为固定体位，包括生命体征不稳定、根据病情严格限制翻身、深度昏迷、心肝肺等主要器官衰竭、偏瘫、截瘫等。大部分建议及意见经研究小组讨论后予以采纳。经过对第二轮函询结果进行整理、分析、总结，研究组最终确定上报基础信息、压疮风险评估、原因分析、标准化防治、后期情况追踪、动态质量监管各模块功能，包括一级指标2项、二级指标25项和三级指标76项(表3)。

3 讨 论

3.1函询结果的可靠性分析

3.1.1 专家权威程度、积极程度 本研究的两轮函询有效问卷回收率分别为90.48%、95.24%，均大于70%，说明专家的积极程度高。本研究选取的21名函询专家，数量符合Delphi技术专家人数的要求，且均长期从事临床护理及管理工作，是伤口/造口护理委员会成员和或取得国际伤口/造口治疗师，在压疮护理及管理方面有着丰富的经验。专家的工作领域、工作年限、职称、学历等构成，表明专家具有良好的代表性。表1中显示，两轮函询专家的权威系数(Cr)均≥0.70，充分说明咨询结果可靠性。

3.1.2 专家意见的协调性 表2可见，两轮函询后各指标变异系数均<0.25，说明专家意见基本一致。两轮专家函询结果统计，W值为0.354～0.653，协调系数显著性检验P<0.05，说明专家意见在一定程度上是统一、协调的。

3.2平台重点项目内容及权重分析

3.2.1 压疮管理 2014年，《压疮的预防与治疗：快速参考指南》提出，压疮是指皮肤和/或皮下组织的局部损伤，常发生于骨隆突处，与压力、摩擦力和/或剪切力有关，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部组织损伤[6]。本研究最终确定的压疮信息化管理指标包括14个二级指标；其中权重最高的是压疮风险评估量表和标准化治疗措施，权重分别为0.092、0.091。

表3 第二轮函询结果

压疮风险评估量表其三级指标组合权重最高的分别是普通患者、手术患者、新生儿的压疮风险评估量表。美国压疮预防指南推荐的Braden量表，被认为是较理想压疮风险评估量表(Risk Assessment Scale，RAS)，有较高的灵敏度和特异性，在临床广泛应用，其预测压疮发生的危险性灵敏度为90%～100%[7]。综合专家意见及本院压疮管理规范，平台继续采用Braden量表作为主要压疮危险评估工具。但于彬彬等[8]提出Braden量表作为单独指标对压疮的预测有效性为中等水平，遂本研究组结合术中压疮的发生率高达4.7%～66%[9]，新生儿重症监护室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)压疮发生率高达20%[10]等研究报道与从近3年本院院内压疮分布人群：手术中患者及新生儿压疮发生率平均占院内压疮率的19.52%等，增加更具针对性的专科压疮风险评估量表。由于国内外对术中急性的压力性损伤的风险评估还没有行业的金标准[11]，也缺乏对新生儿压疮风险评估量表，在查阅相关文献资料，充分考虑相关的特定风险因素，同时结合本院多年压疮管理经验及函询专家意见，建立手术患者、新生儿的压疮风险评估量表，形成标准化的量化评估工具。

对英国、德国等6国的压疮防治指南使用情况调查显示，规范化、平台化的压疮护理是压疮管理的关键[12]。本平台参考2014年美国压疮咨询委员会、欧洲压疮咨询委员会及泛太平洋压力损伤联盟发表的《压疮的预防与治疗快速参考指南》，制定本院压疮防治标准化措施，其三级指标组合权重最高的是根据压疮正确分期，制定个性化治疗措施。Ⅰ期、Ⅱ期压疮由病区护理组制定治疗措施，每周护理处指派伤口治疗师进行巡诊；Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部组织损伤压疮除定期巡诊外，还统一由院内伤口委员会进行会诊，协助治疗措施的拟定等。其巡诊、会诊意见及治疗转归情况均在平台中进行反馈，不仅充分发挥院内伤口委员会及伤口治疗师的作用，还通过信息化手段实现压疮管理动态监控。

3.2.2 难免压疮管理 国内对难免性压疮的认识存在差异，但国外对难免性压疮的定义已达成共识[13]，即在采取系列干预措施，包括个体因素与压疮风险因素评估，实施标准化的防治措施，同时评估措施的有效性，并及时改进护理方法后[14]，仍不可避免地发生压疮可界定为难免压疮[15]。由于国内难免压疮风险评估实践方面缺乏统一的评估指标和评估程序[16]，为建立标准化的难免压疮准入体系，本研究组最终确定的难免压疮信息化管理指标包括11个二级指标；其中权重最高的是难免压疮准入标准和标准化预防措施，权重分别为0.152、0.141。

难免压疮准入标准分为普通患者、手术患者、新生儿的难免压疮准入标准。平台中，普通患者难免压疮准入标准可概括为“2+1”模式，即须满足两个必要条件：Braden压疮风险评分≤14分、固定体位与任意一个附加条件：高度水肿、极度消瘦、大小便失禁、高龄(≥70岁)、白蛋白<30 g/L、其他。对于手术患者，根据其专用压疮风险评估量表计分，包括麻醉时间、麻醉方式、年龄、体重指数、皮肤状况、预计手术实施外力等因素，总分28分，分值越低表示风险增加，当分值≤17分即准入。对于新生儿亦采用“2+1”模式，即须满足两个必要条件：改良后皮肤风险评估量表(NSARS)≥13分(总分24分，分值越高表示风险增加)、固定体位与任意一个附加条件：高度水肿、营养状况(体重<2 500 g或身长<47 cm)、白蛋白<30 g/L。

难免压疮标准化预防措施其三级指标中，组合权重最高的是局部及全身减压用具的使用。局部减压用具包括R形枕、U形枕、泡沫辅料等；全身减压措施包括泡沫床垫、气垫床等。其次是体位的安置与变换，建议制定翻身卡片，至少2小时翻身一次，必要时增加翻身频次。

3.2.3 压疮与难免压疮信息对接 在信息化管理平台中，各项目相关数据的良好对接，在上报及管理流程上起着至关重要的作用。本研究中，二级指标压疮与难免压疮管理平台对接权重分别为0.086、0.112。对接主要内容包括难免压疮的申报与院内压疮的发生、压疮转科交接、压疮及难免压疮后期情况追踪等。不仅简化临床上报流程、减轻其工作量，也有利于对压疮整体情况的动态监控及数据汇总、分析，形成“一站式”压疮信息化管理流程。

综上所述，本研究运用Delphi法，构建压疮管理标准化体系，不仅有大量文献参考，还源于各专家共识，并采用信息化手段得以实施，有利于压疮患者与高风险患者得到及时有效的管理，是实现院内压疮防治与监管的重要方式，值得应用推广。