应用细节管理促进检验标本采集工作的质量改进

雷 艳

(解放军第187医院泌尿外科,海口 570100)

泌尿外科患者疾病种类较多，且相当部分病情较为复杂。高质量的检验标本对于快速精准的检验结果至关重要，进而影响到患者疾病诊断、治疗以及预后。但在实际临床检验过程中，检验标本不合格的情况并不少见[1]。大量的临床实践证实，检验结果不合格的情况，多是由于标本采集过程中出现失误或者在处理标本过程中发生错误[2-3]。由检验标本不合格引发的医疗事故并不少见，已经引起高度重视。相关调查显示，将近有75%的不合格标本和护理人员操作不当有关[4]。要切实提高检验标本的质量，需要从提高护理人员的业务能力着手。持续质量改进理论注重细节管理和过程控制。

1 资料与方法

1.1一般资料本院泌尿外科现有床位数50张，每日平均采集标本数约20份，包括血、尿及大便等检验标本。2017年1—6月住院患者共采集标本3 830份，其中产生不合格标本为104例。2017年7—12月的住院患者共采集标本3 964份，其中产生不合格标本18例。

1.2研究方法以2017年1—6月产生的104例不合格标本为对照组，综合分析产生原因，结合实际情况制定对应细节管理措施并实施。以改进后2017年7—12月产生的18例不合格标本为观察组。对照分析采用细节管理措施后泌尿外科检验标本采集工作中的持续质量改进的效果。

1.2.1 标本采集流程及问题分析 护士在工作站系统处理医嘱后，提取标本条形码，贴在标本容器上，自取标本容器发放给患者。常规抽血在第2天早晨，于患者空腹时进行采集，大小便标本由患者第2天早晨自行留取。采集后标本直接由护理员送至检验科。进一步分析对照组中标本不合格的原因，抗凝管与检验项目不符50例、标本量不足14例、标本污染13例、抗凝标本有凝块16例、条码粘贴错误11例。

1.2.2 改进方法 采用细节管理措施对于检验标本采集进行管理。具体措施：护士在工作站系统处理医嘱后，提取标本条形码，贴在标本容器上，采取二次核对、双人把关制，科室制作常规标本架与急诊标本架，试管分别分开放置。白班护士负责登记。夜班护士将登记本、医嘱 、化验单条码再次核对。采集前：①护士明确临床检验的重要性及标本对检验结果的影响，了解标本采集的影响因素；②责任护士提前一天对患者做好宣教，嘱咐患者做好心理、饮食等各方面准备，告知患者空腹状态采集血液标本，且在采集过程中，患者应放松心情，深呼吸。采集中：注意无菌操作，严格把握标本的采集时间，集中在早晨7：00～8：00之间；采血部位一般选择肘前静脉，采血量3.0～5.0 ml。如同时采集多项血液标本，真空采血管的使用顺序为：血培养-深蓝-浅蓝-黄-绿-紫-灰。泌尿外科住院患者通常需要留取多种尿液标本，患者留取尿液标本时不易掌握留取量且常发生不合格的倾倒，采用本科自主发明的新型一次性集尿装置(专利号ZL201520532049.1)收集尿液标本，尿量在10 ml以内。尿液标本选择患者第一次晨尿的中段尿，并确保尿道口清洁。采集后：及时送检。如不能立即送检，则先在2℃～8℃条件下存放，但存放时间不超过2 h。科室制作检验标本取送登记本，护理员取送检验标本时必须与办公护士交接，并在上述登记本内记录、签名，杜绝标本丢失。

1.3数据处理采用SPSS 18.0统计学软件，分析统计数据，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

实施细节管理之后，泌尿外科不合格检验标本例数明显低于实施细节管理之前(P<0．05)(表1)。

表1 实施细节管理前后不合格标本比较[例(%)]

χ2=10.325P=0.035

3 讨 论

检验是临床医师诊治疾病的重要辅助手段[5]。检验结果的准确性直接关系到临床诊断与治疗的效果，不合格标本检测的结果往往不能反映真实的疾病状态，因而缺乏对临床工作的指导意义，反而会导致临床误诊误治[6]。为确保临床检验结果的准确可靠，应当重视标本采集、储存和运送以及检验等过程中每一个操作环节的准确、规范。既往研究认为产生检验误差的主要原因是标本采集不合理，其中检验前误差占70%[7]。丁懿等的研究也表明标本采集前、中发生的误差率明显高于采集后的误差率(23% vs 3%)[8]，因此相较采集后的检验过程，更应该严格把控采集前、采集中的准确操作。

3.1产生不合格标本的影响因素临床检验标本依据种类及患者身体状态的不同，采集工作通常由护士或患者在护士的指导下完成。这并非一个简单的过程，会受多种因素的影响，进而影响检验结果，造成结果不准确；综合分析泌尿外科2017年1—6月产生的不合格标本，影响因素如下：一是护理人员因素。①责任意识不够强,不重视标本采集工作。少数护士对尿、便标本存在抵触心理,采集此类标本时操作不规范。②选择采集部位错误，如动脉血标本采集静脉血,在输液同侧采集标本,输入葡萄糖液体时采集测血糖标本；检验需要中段尿,结果患者采集前段尿,造成两者的混淆等。③部分护士抽血技术不熟练,无菌观念不强，造成标本污染、标本量不足、抗凝标本有血凝块等不合格标本；④护士在采集标本前向患者交待注意事项不清楚，未详尽告知采集时间、采样前药物及饮食等特殊准备，导致患者对标本的采集前准备、采集方法、采集量等相关事项不完全掌握。⑤条码粘贴错误。二是患者因素。患者在采集前的准备工作也在很大程度上影响检验的结果。但部分患者依从性欠佳,对自我行为的约束力不够 ,忽视护士的叮嘱内容、所告知的各种注意事项要求实施,造成采集前患者准备不合理。如采集前摄入大量高蛋白食物后,会造成尿酸、尿氮等物质含量的升高；如果摄入酒精等刺激性食物还会导致HDL(高密度脂蛋白)的增高。如果护士未掌握患者特殊药物或饮食史,会造成所采集标本的化学成分发生明显改变,进而导致检验结果的异常[9-10]。尿液的采集一般由患者自主完成,如果患者采集前未清洁尿道口或因未妥善保管一次性尿杯，都会造成尿液标本污染,例如男性精液、前列腺液或女性阴道分泌物等，污染尿液标本后就会影响检验结果。三是标本因素。采血管和采集容器使用错误。如使用抗凝管采集血清标本，误用普通采血管采集血浆标本，未采用无菌容器留取细菌培养标本。抗凝血标本凝集，出现凝块。尿细菌培养发放普通尿杯等。四是送检原因。①标本保存、运输过程中的疏忽常会导致标本外溢，导致不同标本之间可能交叉污染。②未及时送检。标本采集后通常需在2 h内检验，以减少样本暴露时间，避免部分物质如尿胆原等发生变化，进而影响检验结果的异常。

3.2制定对应的细节管理措施针对上述导致不合格标本产生的原因，泌尿外科制定细节管理措施主要包括：①细化工作流程，强化护士的责任意识，提高其岗位责任心使其认识到正确采集检验标本的重要性[11]。②加强护士技术培训。联系检验科，结合其标本采集送检要求制作简明易懂的检验标本采集手册，以供护士查阅，掌握正确的采集方法；将检验标本采集知识作为新护士岗前培训内容；每个月组织护士学习检验标本采集等相关知识并进行考核。③加强标本采集前对患者的宣教工作:护士向患者或家属耐心、细致地讲解标本采集的目的、重要性、采集方法和注意事项等，使其理解并积极配合。发放标本采集容器时，细心对患者进行具体指导和提示。患者检查前应作息规律，避免饮酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料及吸烟等，避免做较剧烈的运动，如有剧烈运动，应休息15分钟，再取样。④严格控制采样时间。比如尿液标本选择患者第一次晨尿的中段尿，应确保尿道口清洁，采取适量尿液样本；女性应注意避开经期，使尿液收集杯保持清洁、干燥等。⑤正确采集及送检。采集过程中，必须严格按照操作规程，确保所贴条码整齐牢固；仔细按照不同的检验项目对采血管进行分类。采集中严格把握标本采集时间、部位及标本量。送检容器应密封、清洁、干燥；采集后尽快送检，确保样本新鲜，如无法及时送检，需根据检验要求将其置于室温条件或4℃～8℃冰箱内保存。如2 h内无法检验，还需加入适量防腐剂，将其冷藏保存，于6 h内检验。由专人送检。本科自主发明的新型一次性集尿装置自带刻度和封盖，可以方便患者按要求留取标本量并避免溢洒及不同标本间的相互污染。⑥切实发挥护士长的管理职责，减少不合格标本的发生。严格规范对标本采集的管理，制定科学的标本采集管理制度，规范护士的操作行为，努力降低不规范操作对检验标本的影响。完善标本查对制度、奖惩制度，让每名护士形成自我监督、自我管理的理念。强化各班护士的职责，根据护理质量标准，责任护士对留取标本工作的每一个细节进行自我检查、自我调控，自我发现问题并汇报质控员、责任组长、护士长解决。护士与护士之间、岗位与岗位之间相互监督，取长补短，共同提高。同时加强对患者的宣教。⑦发挥科室护士微信群的作用，对标本采集工作中存在问题较多的薄弱环节，在微信群中展示不规范操作图片，让护士相互指正并改进，达到相互学习并持续质量改进的目的。

检验标本的采集是日常护理工作之一。不论标本采集是由护士或是患者进行，均应在护理人员的管理下完成。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理的质量管理理论，是全面质量管理所应遵循的科学程序。主要是通过全面分析临床实践过程中存在的问题，制定应对策略，改进下一阶段的工作，从而提高管理水平。本院泌尿外科护理组遵循持续质量改进的原则，采取细节管理措施后，不合格标本的发生率由2.7%下降至0.45%，有效地支持临床诊治工作，效果明显。综上所述，采用细节管理措施，规范精准地采集临床检验标本，可以显著降低标本的不合格率，能有效提高诊断精确性，进而提升治疗结果，达到持续质量改进的目的。