西安市6 635例狂犬病暴露者流行病学调查

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狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，一旦发病，病死率高达100%。人狂犬病暴露后及时进行规范的伤口处置、接种人狂犬病疫苗，必要时进行被动免疫制剂局部注射，是预防狂犬病的唯一有效手段。随着居民饲养宠物数量逐年增加，狂犬病暴露人数一直居高不下，为掌握西安市狂犬病流行趋势，对就诊于西安市中心医院犬伤处置门诊的狂犬病暴露者资料进行流行病学特征分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1资料来源 病例资料来源于2016年1月至2017年12月间首诊于西安市中心医院犬伤处置门诊的狂犬病暴露者个案资料，包括暴露者一般信息(姓名、性别、年龄、职业等)、暴露时间、暴露地点、暴露动物、暴露部位、暴露级别和处置及发病情况等。

1.2方法 根据中国疾病预防控制中心发布的《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》确定暴露者[1]，并对这些暴露者进行描述性流行病学分析。

1.3统计分析 采用Microsoft Excel 2007对资料进行统计分析。

2 结 果

2.1时间分布 2016年1月至2017年12月西安市中心医院犬伤处置门诊共报告狂犬病暴露者6635例，全年各月均有分布，高发季节为6月-10月，2016年和2017年共报告2 003例和2 035例，占全年总数的61.42%和60.31%(见图1)。

图1 2016-2017年狂犬病暴露时间分布Fig.1 Month distribution of rabies exposure from 2016 to 2017

2.2致伤动物情况 6635例暴露者中，犬伤4 396例，占66.25%；猫伤2 023例，占30.49%；鼠伤141例，占2.13%；其他动物伤(主要为兔、猴、羊等)75例，占1.13%(见图2)。

图2 2016-2017年狂犬病暴露致伤原因流行病学文章尽量避免使用饼图Fig.2 Cause of rabies exposure from 2016 to 2017

2.3人群分布 6635例狂犬病暴露者中，男性3027例，女性3 608例，男女比为1∶1.19。暴露者年龄最大93岁，最小1岁， 暴露人数20～岁组最多，2227例，占总例数的33.56%；其次是10～岁组，1087例，占总例数的16.38%(见图3)。

图3 2016-2017年狂犬病暴露者年龄分布Fig.3 Age distribution of rabies exposed from 2016 to 2017

2.4狂犬病暴露者职业分布 狂犬病暴露者职业分布最多的为自由职业者1749例，占26.36%，其次为学生1 443例，占21.75%，再次为服务业从业者1017例，占15.33%，离退休人员621例，占9.36%(见图4)。

图4 2016-2017年狂犬病暴露者职业分布Fig.4 Occupational distribution of rabies exposed from 2016 to 2017

2.5暴露部位 狂犬病暴露者以上肢暴露最多，2 885例，占43.48%；其次为下肢2 563例，占38.63%；头颈部424例，占6.39%；多部位416例，占6.27%；躯干部317例，占4.78%；会阴部30例，占0.45%(见图5)。

图5 2016-2017年狂犬病暴露者暴露部位Fig.5 Exposure site of rabies exposed from 2016 to 2017

2.6暴露地点分布 暴露发生在家中4 505例，占67.94%；公共场所2092例，占31.53%；野外35例，占0.53%(见图6)。

图6 2016-2017年狂犬病暴露者暴露地点Fig.6 Exposure place of rabies exposed from 2016 to 2017

2.7暴露程度分级 按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级暴露：暴露者皮肤完好，酒精擦拭暴露部位无疼痛感；II级暴露：暴露部位皮肤轻微抓伤或擦伤，无出血，酒精擦拭暴露部位，有疼痛感；III级暴露：暴露部位有出血，破损皮肤被舔舐，粘膜被动物唾液污染，暴露于野生哺乳动物。依据以上分级标准，6 635例狂犬病暴露者中I级暴露39例，占0.59%；II级暴露1272例，占19.17%；III级暴露5 324例，占80.24%(见图7)。

图7 2016-2017年狂犬病暴露者暴露程度Fig.7 Exposure degree of rabies exposed from 2016 to 2017

2.8疫苗及被动免疫制剂使用情况 所有II级和III级狂犬病暴露者均冲洗伤口至少15 min后接种5针狂犬病疫苗，全程接种6585例，占99.83%，未全程接种11例，占0.17%。5 324例III级暴露者中2 819例暴露部位同时注射狂犬病被动免疫制剂，占52.95%。

2.9发病情况 6 635例狂犬病暴露者中1例发病死亡，暴露者为32岁女性，城区公共场所被流浪犬咬伤左踝1小时入院，查体见左踝多处咬痕，均无出血，诊断左踝犬咬伤(II级)，伤口冲洗后消毒处理，并接种狂犬病疫苗(5针法程序)，未注射被动免疫制剂，暴露后第23日出现症状，第28日临床诊断狂犬病经抢救无效死亡，期间按规范接种前4针狂犬病疫苗。

3 讨 论

狂犬病在全球广泛存在，除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告。进入21世纪后，狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁，全球每年约有60 000人死于狂犬病，是致死人数最多的动物源性传染病。目前，99%的人间狂犬病发生在发展中国家，印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，我国仅次于印度，2007年疫情高峰时，年报告病例数达3 300例[1]。

我国狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区，近年来，疫情有向北和西北扩展的趋势[2-3]。陕西省狂犬病发病率处西北地区之最，2010年之前有3个高峰，分别是1956年、1989-1990年、2009年，主要分布在陕南的安康市、汉中市和商洛市[4]。2009年之后，疫情由陕南逐渐扩散致关中及陕北地区，仍以关中和陕南地区为主。在2012年的发病高峰年，陕南的汉中市，关中的渭南市、西安市、咸阳市、宝鸡市5市占全省总病例数的89.4%，其中西安市占15.0%，位居全省第3位[5]，西安市防控形势不容乐观。

王梅等2005-2011年监测数据表明，我国不同地区的狂犬病暴露存在明显的季节性特征差异，纬度越高季节性越明显，病例发病的时间相对集中[6]。西安市纬度相对较高，全年均有狂犬病暴露发生，6-10月相对高发，占全年总数的60.86%。分析原因是夏季天气炎热，动物常躁动、易激惹，人群着衣单薄、户外活动较多，容易被伤及皮肤。

本调查伤人动物主要是犬类，占66.25%，比例明显低于张义等关于陕西省全省的平均水平96.9%[7]，但仍然是最主要的暴露源。可能原因是近年来我市加强犬只管理和犬源狂犬病预防知识的宣传，从而尽可能消灭传染源和切断传播途径，但同时对于其他哺乳动物也是狂犬病传染源的宣传不足，造成一方面犬源狂犬病暴露明显降低，另一方面其他动物源狂犬病暴露明显升高，尤其是猫。调查发现犬伤和猫伤占全部狂犬病暴露者的96.74%，因此，加强犬和猫的免疫与管理是防治人狂犬病的主要途径，与李艳荣等报道分析的2016年全国情况一致[8]。

暴露人群中以20～岁组和10～岁组最多，分别占总暴露例数的33.56%和16.38%，合计49.94%；暴露男女比为1∶1.19；暴露者以自由职业者、学生及服务业从业者居多，分别占总暴露人数的26.36%、21.75%和15.33%，合计63.44%，与同属关中地区的渭南市、咸阳市及陕西省整体情况不同[7,9-10]，分析原因可能是西安市为西北中心城市，周边城乡20～岁组青壮年劳动力净流入，同时，随着西安市城镇化进程的加速，原有农民转变身份为居民，以上两类人员大多数从事自由职业及服务行业，其社会活动范围大，和犬类等动物接触机会多；10～岁组学生好奇心强，喜好逗玩、追赶等激惹动物。

暴露部位以上、下肢为主，分别占43.48%和38.63%，合计82.11%，与胡向科团队和郑东方团队报道的狂犬病流行特征基本相符[11-12]。值得注意的是，狂犬病暴露多发生在家中，占67.94%，即狂犬病暴露者大多数被宠物所伤。这也提示狂犬病暴露的防控重点应加强宠物的免疫及管理。

狂犬病暴露者中III级暴露例数最多，占80.24%，II级暴露次之，占19.17%，I级暴露最少，占0.59%。可能与人群就诊意识相关，多数人群只有在发生较重伤口后才到医院就诊，而相对较轻的伤口多自行处理。今后应加强狂犬病预防知识的宣传，进一步提高就诊率。

狂犬病暴露后规范处置率达100%，狂犬病疫苗接种率达100%，但全程接种率稍有下降至99.83%，III级暴露后被动免疫制剂注射率为52.95%，均高于陕西省全省平均水平[7]。造成被动免疫制剂接种率相对较低的主要原因是其费用高，绝大多数人群认为狂犬病疫苗可以替代被动免疫制剂使用，无需重复注射，另外还有操作复杂费时、疼痛感强烈等原因，与刘峰等研究分析因素基本相同[13]。

调查期间狂犬病发病1例，为狂犬病暴露后23日发病，后5日临床诊断狂犬病经抢救无效死亡。该患者暴露部位在左踝，远离中枢神经，暴露后第一时间就诊，暴露部位表浅无出血，为II级暴露，规范处置伤口后接种狂犬病疫苗，未局部注射狂犬病被动免疫制剂，期间并不存在推迟接种等原因，仍发病死亡，考虑为免疫失败病例。2007年Wilde等研究综合报道了7 例失败病例，均经过正确规范的伤口处理和暴露预防处置，并接受人二倍体细胞疫苗或Vero细胞疫苗及抗血清或人免疫球蛋白注射。免疫失败的原因可能包括：1)存在不易察觉的微小穿透性损伤，致使伤口未得到冲洗、消毒，局部未注射狂犬病被动免疫制剂；2)病人伴有未被发现的免疫功能减低性疾病或应用免疫抑制性药物而未报告[14]。王世清的研究显示，暴露后处置失败率为1.24/万，主要原因为狂犬病被动免疫制剂应用率低，未完成全程接种等[15]。分析本病例死亡原因可能有以下几点：1)致伤犬为流浪犬，带毒毒性强、数量多；2)可能存在微小的穿透性损伤，病毒直接侵犯外周皮神经，局部未注射狂犬病被动免疫制剂；3)由于各种原因所致的患者机体免疫应答较弱，产生抗体效价降低；4)疫苗注射后产生中和抗体的速度较慢、滴度水平较低。这就提示一方面应进一步加强对流浪动物的管理，控制传染源切断传播途径，另一方面对暴露于流浪动物、暴露部位较多、免疫力低下等高危人群应扩大被动免疫制剂使用范围，有条件使用接种后可快速产生可靠的免疫应答和高滴度中和抗体的人二倍体细胞“金标准”疫苗[16]。

随着人群饲养宠物的增加，西安市面临着严峻的狂犬病防控压力，其狂犬病暴露流行病学特征与周边地区及陕西省全省特征不尽相同，有自己的特点，主要表现在致伤动物，暴露人群的年龄、性别及职业分布等方面；暴露后规范处置率、接种率及III级暴露被动免疫制剂注射率均高于周边地区及陕西省全省平均水平。狂犬病可防不可治，目前其预防途径主要有两条：1)给致伤动物接种疫苗，从源头上遏制病毒传播；2)暴露后迅速规范处置。针对西安市以上流行病学特征，建议西安市有关部门防控重点应从以下几方面入手：1)进一步加强宠物犬猫的免疫与管理，消灭流浪犬猫；2)针对不同人群特点加强狂犬病预防及处置知识的健康教育，提高其预防意识和认知水平；3)进一步加强犬伤处置门诊规范化建设；4)将狂犬病暴露处置纳入医保范围。