肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗的临床价值研究

陈熙

（绵阳市中心医院 四川 绵阳 621000）

肝硬化是由肝功能退化而引起的一种慢性进行性疾病，门脉高压症是肝硬化的常见并发症，可导致食管静脉曲张，增加上消化道的出血风险，严重者还可能因为大出血而导致死亡[1]。肝硬化曾一度被认为是行腹腔胆囊切除术（LC）的相对禁忌症[2]，但随着手术经验的不断积累和腹腔镜技术与设备的发展，LC已成为CPH合并胆结石患者的最主要的手术治疗方式，于此相关的研究报告也日益增多。本研究对我院实施腹腔镜手术以来的患者的临床资料进行分析，并于此前行开腹手术治疗的患者进行比较，取得了较为显著的成果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于我院行肝硬化门脉高压症合并胆结石患者的临床资料，根据我院采用的手术方式的不同，选取2014年3月—2015年3月行开腹手术的患者45例作为对照组，其中男25例，女20例，年龄22～65岁，平均年龄（38.5±4.1）岁；选取2015年4月—2017年6月行腹腔镜胆囊切除术的54例患者作为观察组，其中男24例，女21例，年龄21～66岁。平均年龄（39.2±3.7）岁。所有患者均经符合WHO关于肝硬化门脉症合并胆结石的相关诊断标准，排除心脏病、糖尿病及严重肾功能不全者和精神障碍者，所有患者除胆囊结石合并症外无其它严重的肝硬化并发症。两组患者性别、年龄等一般资料对比无明显差异，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

两组患者均进行超声、内镜、CT等系统性检查，重点检查肝硬化、胆结石，判断胆囊结石成分以确定是否需要进行胆囊切除术；术前常规行护肝及补充维生素K1治疗，对于有低蛋白腹水者，给予补充白蛋白和利尿处理，带肝功能基本恢复正常再行手术。

对照组：采用传统开腹手术进行胆囊切除，其中，行一期手术的患者30例，切除脾、切除胆囊和贲门附近血管离断术；行分期治疗的患者30例，先进行切除脾及贲门附近血管离断的手术，术后3～6月再行切除胆囊术。

观察组：采用腹腔镜胆囊切除术。具体具体手术方法为：在肚脐边缘取一3mm的切口，建立二氧化碳气腹，保持腹部压力在15mmHg左右，再以气管插管的方式进行麻醉。于患者右肋边缘一5mm切口置入腹腔镜，打开网膜囊，进行脾胃韧带的离断、脾周韧带断离及脾肾韧带断离，并做好结扎工作。在此过程中，要做好对应保护操作，避免周围正常血管造成损伤。最后，借助超声刀对胃大弯血管进行断离，打来膈下食管喷门前浆膜，使得曲张食管下段充分显露出来，随机针对周围血管进行离断，取出脾脏。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间。（2）采用VAS视觉模拟评分法对患者术后疼痛情况进行评定，疼痛分数为0～10分。0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。（3）术后对患者进行随访，统计并分析比较两组患者门脉高压及出血、食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率情况。（4）比较两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间比较

经比较，观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间与VAS评分明显优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量和术后住院时间比较（±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）VAS评分（分）对照组 45 264.79±119.61 497.48±10.06 20.36±5.12 5.21±1.37观察组 45 78.65±20.68 46.53±25.21 12.05±3.21 2.44±1.05 t 10.286 6.279 9.224 10.765 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者门脉高压及出血、食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率情况

经比较，观察组患者食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率情况明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后食管胃底静脉曲张消除率与肝功能改善率比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生情况

经比较，观察组患者术后腹胀、术后出血、术后感染的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3.讨论

肝硬化门脉高压患者一般伴有不成程度的肝硬化现象，且存在不同程度的肝脏损伤，使手术的风险和难度增加。肝硬化高压症合并胆结石有多种类型，主要以合并胆囊结石居多，约占患者的90.0%[3]。对胆囊结石的切除，有益于控制胆管感染，降低肝脏损伤，改善胆汁分泌，降低门脉压力。

传统手术对于肝硬化门脉高压合并胆结石主要是通过开腹手术的方式切除脾脏，虽可有效切除胆囊结石，但手术创伤大，术中出血量多，对患者造成的伤害大，术后恢复期较长。

造成肝硬化门脉高压合并胆结石行开腹手术风险较大的原因主要包括三点[4]：第一，肝硬化患者肝脏会出现萎缩现象，并伴有不同程度的移位，影响术中对胆囊位置的确认，增加手术难度。第二，在手术时，由于患者肝脏功能异常，因此往往导致患者出现凝血功能障碍，增加手术风险；第三，个别患者术后会出现肝功能衰竭症状，或出现胆道反复感染，对肝脏功能造成损害。因此，肝硬化门脉高压存在较高的死亡率，约在8%～26%左右。

由于肝硬化患者有其特殊的解剖及病理生理改变，长期以来，肝硬化门脉高压合并胆结石都被视为腹腔镜行胆囊切除术的禁忌。但随着医疗技术的发展，微创手术逐渐成为未来的手术发展趋势，腹腔镜手术被广泛应用于外科手术治疗中，具有具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势，被认为是临床治疗胆囊结石的“金标准”术式。与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术用时短、切口小，这对减少肝硬化门脉高压合并胆结石患者术后并发症，如呼吸机泌尿系统感染、切口感染及出血等具有重要意义，有利于减轻患者痛苦，帮助患者快速恢复。且临床研究显示，肝硬化门脉高压合并胆结石患者对腹腔镜胆囊切除术的耐受性明显优于开腹胆囊切除术，因此腹腔镜胆囊切除术虽存在一定的难度，但只要准确把握手术指标和手术技巧，仔细处理肝门部和胆囊床位置曲张血管，手术仍可顺利进行并取得较好的术后效果。本次研究结果显示，经腹腔镜手术观察组患者无手术时间、术中出血、住院时间、术后出血、腹胀、感染等并发症发生率明显少于对照组，且术后治疗恢复情况优于对照组。

综上所述，腹腔镜手术用于肝硬化高压门脉患者行胆囊切除术疗效显著，可有效降低对患者的术中损伤，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生，可作为患者优先选择的一种安全治疗方式。