妊娠中晚期胎盘植入的处理方式

陈颖 淡堰璇

1.河北保定市中铁十八局高碑店医院妇产科，河北保定 074000；2.北京市西城区妇幼保健院妇产科，北京 100032

胎盘植入是指原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷所致底蜕膜部分或完全性缺失，胎盘与子宫的紧密粘连可导致分娩时胎盘剥离受限，进而引发产后子宫缩复不佳以及产后出血、失血性休克、子宫破裂等相关并发症[1]。流产刮宫次数、剖宫产率增加会导致胎盘植入发病率升高，若切除子宫，严重影响女性生育能力[2]。因此，本文分析131例妊娠中晚期胎盘植入患者的临床资料，探讨临床处理方式的选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

参照第8版《妇产科学》中相关标准[3]，筛选经临床、影像以及病理诊断确诊的131例妊娠中晚期胎盘植入患者，分析其临床资料。患者年龄19～41岁，平均（29.52±4.96）岁，初产妇89例，经产妇42例；其中104例有流产刮宫史，62例合并前置胎盘；中孕期（孕13～28周）47例，晚孕期（孕29～40周）84例。

1.2 分析方法

治疗有效标准为：胎盘组织排出，出血、腹痛等临床症状消失，或血β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常，或影像学检查可见宫腔内异常侵入子宫肌层的胎盘组织排出或逐渐吸收[4]。胎盘植入类型判断标准：1）粘连性胎盘植入：胎盘绒毛附着于子宫肌层；2）植入性胎盘植入：胎盘绒毛侵入子宫肌层；3）穿透性胎盘植入：胎盘绒毛完全穿透子宫肌层、浆膜层，甚至侵犯膀胱、阔韧带、结肠、直肠等邻近组织。比较不同胎盘植入类型的子宫切除率（行子宫全切者占该类型患者比例）、并发症发生率（凝血功能障碍、泌尿系损伤）、ICU转入率。

1.3 统计学方法

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，ICU转入率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，产后出血量等计量资料以（）表示，并采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药物治疗

22例于阴道分娩后发现胎盘植入，可见胎盘部分残留，且阴道出血量低、血β-HCG低、生命体征稳定，予以甲氨蝶呤和（或）米非司酮胎盘局部注射治疗，其中18例有效，其余4例无效者行清宫术。

2.2 保守手术

14例于阴道分娩后发现胎盘植入子宫肌层，予清宫术有效；10例行子宫动脉栓塞术，其中9例有效，1例无效者行子宫切除；7例行宫腔镜电切术、17例行髂内动脉球囊阻塞术、16例行髂内动脉球囊阻塞术联合子宫动脉栓塞术，13例行双侧子宫动脉上行结扎术，30例行子宫B-Lynch缝合，均有效。

2.3 子宫切除术

6例患者行子宫切除术，其中5例因穿透性胎盘植入直接行子宫切除，1例行子宫动脉栓塞术无效转子宫切除。

2.4 不同胎盘植入类型患者治疗情况

粘连性、植入性、穿透性胎盘植入患者产后出血量、ICU转入率依次升高，穿透性胎盘植入患者子宫切除率、泌尿系损伤发生率高于粘连性、植入性胎盘植入，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同胎盘植入类型患者治疗情况比较（）

表1 不同胎盘植入类型患者治疗情况比较（）

注：与粘连性胎盘植入比较，aP＜0.05；与植入性胎盘植入比较，bP＜0.05

指标 粘连性胎盘植入（n=28） 植入性胎盘植入（n=90） 穿透性胎盘植入（n=13） P值产后出血量（mL） 402.59±83.41 1136.41±291.57a 2886.95±654.62ab ＜0.05子宫切除率（n/%） 0（0.0） 1（1.11） 5（38.46）ab ＜0.05 ICU转入率（n/%） 0（0.0） 16（17.78）a 5（38.46）ab ＜0.05凝血功能障碍（n/%） 2（7.14） 5（5.56） 1（7.69） ＞0.05泌尿系损伤（n/%） 0（0.0） 0（0.0） 6（46.15）ab ＜0.05

3 讨论

3.1 胎盘植入的流行病学现状

胎盘植入由Nitaluch界面或蜕膜海绵层缺失或缺陷引发，常导致胎盘异常侵袭种植，孕妇分娩时胎盘无法完整剥离，是剖宫产术中导致子宫切除和孕产妇死亡的主要原因[5]。自21世纪初，胎盘植入发生率不断升高，目前国内外文献报道的晚孕期胎盘植入发生率约为0.029%～0.188%，而一项国内研究发现，中孕期胎盘植入发生率高达1.9%[6-7]。研究认为，前置胎盘、流产刮宫史≥2次、多产史、剖宫产史、年龄≥35均为胎盘植入的独立危险因素[8-9]。

3.2 胎盘植入的诊断

有学者就血清指标筛查胎盘植入的效能进行了分析，发现甲胎蛋白、肌酸激酶能够为胎盘植入的筛查提供一定参考，但其特异性有限[10]。对于合并胎盘植入危险因素的产妇，孕15～20周时超声检查若发现胎盘内见多个不规则的无回声腔隙、胎盘附着处的子宫肌层变薄、胎盘后缺乏低回声带等声像图特征，据此判断胎盘植入的灵敏度、阳性预测值分别可达79%、92%，孕20周后，上述声像图特征诊断胎盘植入的敏感性升至93%，因此，当前超声在胎盘植入的诊断中备受关注[11]。除此之外，核磁共振成像（MRI）对于子宫后壁、侧壁胎盘植入的诊断亦具有一定价值，但在其他类型胎盘植入的诊断中，其灵敏度并未表现出较超声的优势[12]。

3.3 胎盘植入的处理

3.3.1 药物治疗 目前临床常用的保守治疗药物包括米非司酮、甲氨蝶呤等[13]。米非司酮可通过促进细胞外基质水解，达到降低胎盘剥脱难度的目的[14]；甲氨蝶呤可发挥抑制细胞繁殖、促使滋养细胞变性等作用[15]。

3.3.2 清宫术 我们发现孕中期胎盘植入行刮宫术效果优于孕晚期，然而，刮宫史也被认为是胎盘植入的独立危险因素，由于清宫术对子宫内膜造成的损伤可导致子宫内膜缺如甚至感染，还可引发再次受孕时子宫蜕膜发育不良、底蜕膜变薄或部分缺损，更易发生胎盘植入[16]，故对于此次妊娠后仍有生育意愿者，应谨慎选取清宫术治疗。

3.3.3 子宫动脉栓塞 子宫动脉栓塞主要通过阻断子宫与胎盘间血流交换，促使胎盘组织缺血坏死吸收，从而使子宫壁与坏死胎盘逐渐分离，达到治疗目的。既往研究发现，子宫动脉栓塞前予甲氨蝶呤灌注处理，可避免首过效应、提高治疗效果[17]，本研究10患者接受子宫动脉栓塞治疗，仅1例失败，说明该技术的治疗效果亦值得肯定。子宫动脉栓塞的适应证包括传统保守治疗无效、大出血或植入深、有大出血风险但血流动力学稳定等，对于该类患者而言，子宫动脉栓塞后不宜立即清除病灶，以降低出血风险[18]。需要注意的是，由于子宫动脉栓塞的治疗成本较高，其广泛开展受到一定限制，仍存在较大优化空间。

3.3.4 其他 经股动脉预置管栓塞子宫动脉和（或）髂内动脉、腹主动脉以及子宫动脉球囊压迫等方法，目的在于阻断血供、减少子宫血流量。对于胎盘植入面积小、残留胎盘组织血流不丰富且阴道流血量较少的患者而言，可尝试采用宫腔镜电切术治疗。此外，此次研究通过对不同胎盘植入类型患者治疗情况的对比，发现本研究穿透性胎盘植入患者泌尿系损伤发生率高达46.15%，印证了上述结论。因此，除根据患者不同胎盘植入类型选择相应治疗方式外，对于胎盘植入深、植入面积大的患者而言，术中应谨慎操作并完善扩大手术、切除膀胱准备，以确保手术安全性。

4 小结

本次研究结果显示：介入治疗在妊娠中晚期胎盘植入的治疗中效果较为理想，且其微创、手术时间短、止血效果佳的优势，有助于保存患者生育功能；而对于穿透性胎盘植入或伴有胎盘植入深、植入面积大的患者而言，在保守治疗效果有限的前提下应果断开展子宫切除术。穿透性胎盘植入患者胎盘植入较深、植入面积大，而子宫下段血管分布广泛、常发生膨胀畸形并有大量来自盆腔侧壁的异常血供，术中输尿管损伤风险极高，术中应谨慎操作。