手外伤感染影响因素分析及防治

刘士波 孙勃 李小东 王培 甄瑞鑫 张忠岩

1.承德医学院附属医院手足外科；2.承德医学院附属医院脊柱外科；3.承德医学院附属医院创伤骨科，河北承德 067000

手外伤包括腕关节以远的所有外伤和腕关节以近的上肢软组织损伤，是我国常见的外伤性疾病[1]。与身体其他部位外伤相比，手外伤对患者的生命威胁较小，但手部在日常工作、生活中扮演的重要角色，使其发生外伤后可严重影响患者生活质量[2]。目前多数关于手外伤的研究均集中在临床治疗与功能康复，但关于手外伤术后感染的研究较为缺乏，而手外伤术后感染不仅可影响患者恢复质量、引发手功能障碍，还可能造成永久性手功能残疾[3]。此次研究分析673例手外伤患者术后感染发生率及影响因素，希望为临床手外伤感染的防治提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

673例手外伤患者2014年3月至2016年10月于我院接受急诊清创缝合手术且临床资料保存完整。男391例，女282例，年龄14～75岁，平均（48.71±6.48）岁，损伤类型：开放性578例，闭合性95例；受伤原因：压砸伤231例，切割伤185例，绞伤149例，挫伤83例，其他25例。

1.2 统计分析方法

结合患者病历、护理记录、实验室及细菌学检查等资料，参照《医院感染诊断标准》[4]对患者进行分组，将发生手外伤术后感染者纳入感染组，将未发生术后感染者纳入非感染组，计算患者术后感染发生率，整理感染组病原菌分布及两组患者临床资料，采用SPSS 18.0进行分析，应用多因素Logistic回归分析模型，总结影响手外伤感染的相关因素，以P＜0.05为有统计学意义。探讨预防及治疗对策。

2 结果

673例手外伤患者中，共有34例患者发生术后感染，发生率为5.05%。34例术后感染患者均接受病原学检查，共检出致病菌42株，其致病菌以革兰阴性菌为主，占76.19%，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌为常见革兰阴性致病菌，占比分别为21.43%、19.05%、19.05%。革兰阳性菌占总体比例为23.81%，以金黄色葡萄球菌为主，占比11.90%。

将感染组与非感染组一般临床资料进行比较，两组间年龄、受伤后就诊时间、创面污染程度、手术时间及合并基础疾病率、创面引流率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 感染组与非感染组临床资料比较（n/%）

（表1）续

多因素Logistic回归分析得出：年龄≥60岁、受伤后就诊时间≥6 h、创面重度污染、手术时间≥2 h、合并基础疾病是影响手外伤术后感染的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响手外伤术后感染的多因素回归分析结果

3 讨论

在日常生活和工作中，手部需接触各种工具、物件，且在摔倒、撞击发生时，机体反射性扶持、支撑，使得手部成为全身最易受伤的部分[5]。手外伤包括手指和肌腱组织的损伤，及时清创缝合是临床治疗手外伤的重要原则，但患者术后感染发生率较高，据报道，手外伤患者术后感染率高达13%～40%，严重的术后感染不仅会对治疗效果造成不良影响，还可加剧手部创伤，甚至对受损区域皮肤、手外形及功能恢复带来负面作用[6-7]。因此，手外伤术后感染的防治具有必要性。

此次入组患者术后感染率达5.05%，感染患者感染灶标本共分离致病菌42株，其中革兰阴性菌占76.19%，与近年来开放性外伤感染革兰阴性菌占比持续上升的趋势具有一致性[8]。除重视术后感染的预防外，及时将创面分泌物送检，根据病原学检查结果选用敏感抗生素，也是避免细菌耐药性进展、有效预防和控制术后感染的关键。

为进一步明确手外伤术后感染的预防对策，本研究采用多因素Logistic回归模型，对影响患者术后感染的相关因素进行了分析，结果显示，年龄≥60岁可使患者手外伤术后感染风险上升4.586倍，其原因与老年患者器官功能的衰退、免疫功能的下降有关，上述生理改变使老年患者成为手外伤术后感染的易感人群[9-10]。大量报道显示，手外伤患者受伤至手术前时间段内感染几率最高，且随着时间延长，患者耐药菌携带概率有所上升[11]，清创缝合术中无法清除耐药菌[12]，均导致受伤至就诊时间≥6 h者有着更高的术后感染发生风险。创面重度污染意味着组织损伤广泛、伤口内存在大量异物，可使患者术后感染发生风险大幅上升，对于该类患者，彻底切除被污染和严重破坏失去活力的组织，使污染的创口变为清洁创口，确保创面闭合，是预防术后感染的关键环节[13-14]；此外，若患者创面污染严重且受伤至就诊时间较长，一期手术应以清除坏死组织、异物为主，择期开展二期手术修复组织损伤以实现术后感染的预防与控制，是保证患者手功能恢复质量的关键[15]。随着手术时间的延长，患者创面暴露时间增加，一方面使致病菌感染风险上升，另一方面也为致病菌的生长与繁殖提供了有利条件，同时，手术时间越长，患者机体应激反应越强、免疫功能受损越重[16-17]，故手术时间≥2 h患者较手术时间不足2 h患者有着更高的术后感染发生风险。多数研究证实，合并基础疾病是造成外科手术后感染的独立危险因素[18]，与本研究结论具有一致性，糖尿病、高血压等基础疾病可影响患者免疫功能及创面愈合时间，造成术后感染发生风险上升，因此，对于合并基础疾病的手外伤患者而言，围术期积极处理基础疾病，将其血压、血糖等生化指标控制在合理范围内，有望降低手外伤术后感染发生风险，改善患者预后质量。

在本次研究中，感染组与非感染组创面引流率存在差异，但多因素分析并未证实创面引流与术后感染的关联，其原因考虑与接受创面引流者创面污染程度往往较重且手术时间较长有关，尽管如此，在临床实践中，针对需行创面引流的患者，也应强调引流条放置后缝合张力的选择，以避免缝合张力过大所致组织缺血、坏死。

总之，在强调围术期严格遵循无菌原则的前提下，注重术后感染风险评估、尽量切断医院感染传播途径、积极实施病原学检查并选用敏感抗生素，是减少手外伤感染率、促进患者早日康复的重点环节，应予以重视。