支原体肺炎肺内外并发症的诊断处理

郑小冬

海口市第四人民医院儿科，海南海口 571100

据报道，我国支原体肺炎约占社区获得性肺炎的10%～30%且呈上升趋势[1]。除导致严重呼吸道症状外，支原体肺炎还可引发消化、神经、血液、泌尿、皮肤、关节等多脏器损伤[2]。近年来，随着临床对支原体肺炎认识的加深，越来越多的观点认为，在治疗支原体肺炎治疗的基础上，重症支原体肺炎肺内外并发症的预防及早期诊断处理也同样重要[3]。本文即总结支原体肺炎患儿肺内外并发症的诊断处理策略。

1 对象

整理我院2015年2月至2017年8月支原体肺炎患儿临床资料，排除合并肝肾功能不全、免疫功能缺陷等其他全身性疾病患儿以及合并其他严重急慢性疾病者。患儿均接受支原体肺炎常规治疗：阿奇霉素10mg/kg：葡萄糖溶液静脉滴注，每日1次，连续使用3～5 d为第一次疗程，停阿奇霉素3天，进入第二次疗程，改用阿奇霉素口服，每日1次，每次10 mg/kg，持续3 d后停药3 d。必要时进入第三次疗程，阿奇霉素口服，每日1次，每次10 mg/kg，持续3 d后停药3 d。治愈标准[3]为临床症状完全消失，实验室指标恢复正常。对合并肺内外并发症患儿资料进行分析。共59例患儿发生肺内外合并症。

2 结果

2.1 临床表现

患儿中男37例（62.71%），女22例（37.29%），年龄29 d～14岁，平均（3.58±0.91）岁。均存在咳嗽、发热症状，部分伴有气促、喘息。

患儿肺内外并发症主要包括：1）胸腔积液（11例，18.64%）：经超声检查单侧胸腔积液8例，双侧胸腔积液3例。2）消化系统（29例，49.15%）：以纳差、恶心、腹痛、腹胀、呕吐、腹泻为主，部分出现转氨酶升高。3）心血管系统（10例，16.59%）：以胸闷、心悸、头晕、出冷汗、心音低钝为主，心电图可见心律不齐、早搏、ST-T段改变，血清学检查可见心肌酶升高，但心脏彩照检查未见异常。4）泌尿系统（8例，13.56%）：以少尿、血尿、尿蛋白阳性为主要表现，多可见眼睑浮肿。5）血液系统（5例，8.47%）：其中轻度贫血2例、血小板减少性紫癜2例、粒细胞减少1例。6）其他（7例，11.86%）：其中肌肉痛2例、中耳炎2例、皮肤损害2例、肠系膜淋巴结炎1例。共有6例患儿合并≥2种肺内外并发症。

2.2 治疗

合并肺内外并发症患儿，予以对症治疗。合并消化系统症状予保肝治疗；合并心血管系统症状的联合1,6-二磷酸果糖静滴；患儿退热时间3～5d，平均退热时间（2.26±0.98）d，59例患儿中，58例治愈，治愈率为98.31%，余1例好转出院。随访期间复查心脏彩照未见异常，亦未见临床症状复发、病死。

3 讨论

目前美国、欧洲等发达国家、地区支原体肺炎的发病率约为50%，我国支原体肺炎发病率低于上述水平，但肺炎支原体感染在儿童中的发生率正呈上升趋势，其原因一方面与肺炎支原体耐药率上升、人群密度增加、儿童易感性高有关，另一方面，肺炎支原体检测技术的不断完善，也使支原体肺炎的检出率有所升高[4-5]。

除肺部炎症表现外，支原体肺炎患儿往往伴有肺内外多系统受累，通常认为，感染诱发细胞膜内脂蛋白产生大量细胞因子，可能是导致器官损伤的直接原因[6]。感染后机体高凝状态所致血管炎、血栓形成，可能是引发血管闭塞并导致心血管系统并发症的重要诱因[7]。此外，支原体与机体心、肺、肝、肾、平滑肌等多器官组织均存在部分共同抗原，肺炎支原体感染后自身抗体产生引发的自身免疫损伤，也导致支原体肺炎肺外靶器官病变的发生[8]。

既往研究发现，不同年龄段支原体肺炎患儿肺内外并发症发生情况存在差异，年龄较小的患儿以肺内并发症为主，而年龄较大的患儿则有着更高的肺外并发症发生风险，其原因可能与患儿免疫系统发育日趋完善、强烈的免疫反应导致了更为严重的免疫损伤有关[9-10]。对于以肺内症状为主的患儿而言，临床诊断一般可考虑到支原体肺炎风险，但首发肺外症状的支原体肺炎误诊率较高，而治疗时机的贻误极有可能导致病情进展甚至威胁患儿生命健康[11]，因此，在支原体肺炎肺内外并发症的诊断处理中，首先应强调肺外并发症的识别。

本研究中，消化系统并发症是支原体肺炎患儿最常见的并发症，与过往报道一致[12]。该类患儿临床表现以肝功能损害为主，查体或超声检查常见肝脏肿大，结合恶心、呕吐、腹痛、腹胀等临床表现，一般不难做出诊断；治疗中应加用对症、保肝治疗，多可获得满意效果。心血管系统并发症的发生与组织器官免疫损伤、血管栓塞有关[13]，故患儿以胸闷、心悸、气短、头晕为主要临床表现，严重者可发生心肌炎、心包炎甚至心力衰竭，根据体格检查所示心音低钝、心电图检查所示室性早搏、实验室检查所示心肌酶谱、肌钙蛋白异常，以及心脏超声检查所示心包积液甚至心脏扩大，能够为心血管系统并发症的诊断提供一定参考；对于该类患儿而言，可予抗感染、阿司匹林治疗，必要时需加用丙种球蛋白[14]。泌尿系统并发症的发生与肺炎支原体感染所致肾小球系膜区免疫复合物的形成有关[15]，需注重与链球菌感染后急性肾小球肾炎的鉴别，一般无需特殊处理，行抗感染治疗后泌尿系统并发症可自行好转。支原体肺炎患儿血液系统并发症以血小板减少、溶血性贫血为主，通常在发病7 d左右出现，但多数呈自限性，临床症状缓解后患儿溶血过程一般可得到控制，对于病情迅速进展并发生肺炎支原体相关性嗜血细胞综合征者，应及早明确诊断并积极给予丙种球蛋白、糖皮质激素治疗，尽可能阻断免疫瀑布形成所致病情急剧恶化[16]。除此之外，部分患儿也可发生肌肉痛、关节痛、中耳炎等肺外并发症，临床工作中亦应考虑到支原体肺炎可能。

支原体肺炎肺内并发症除胸腔积液，对肺不张外、气胸、坏死性肺炎、肺栓塞、闭塞性支气管炎等较为少见并发症[17]亦应予以高度重视。