岭南地区经方加减应用的思考

李季

【中图分类号】R446.1 【文献标識码】A 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

张仲景《伤寒杂病论》所载之方现一般称为经方历代医家的经方医案数量众多，内容丰富，因其浓缩、涵盖了中医理论和临床的各方面内容，故经方医案研究，对于伤寒论学、诊断学、中药学、方剂学及中医临床等均有重要意义。《伤寒》、《金匮》方，因其为经典故称之为经方。历代医家以仲景方为群方之冠，是方剂之鼻祖。经方以其疗效确切，组方严谨，配伍精当，学术内涵深远，而成为研究的重中之重。

如何采用经方加减应用，可以简单地概括为一个原则、三种方法。原则即辨证论治，通过对古方的加减应用，使其产生“增加新主治病证”的疗效。方法之一，是通过加减组成该古方的类方；方法之二，通过加减组成该古方的合方；方法之三，是只改变该古方组成药味的剂量而不增减其中的药味数目。

1 类方组成

所谓类方，始见于徐大椿的《伤寒类方》。徐氏将《伤寒论》中133方分为桂枝汤类方、麻黄汤类方、葛根汤类方、柴胡汤类方……凡12类。每类方都由主方加减派生而成，主方为纲，其余各方为目。柴胡汤类方是以小柴胡汤为主方派生而成的。

小柴胡汤的类方有大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。小柴胡汤（ 柴胡、人参、黄芩、半夏、甘草、生姜、大枣）在《伤寒论》中，原本是针对平素胃肠功能衰弱的人，在外感病中期，当邪入“半表半里”时，出现寒热往来，胸胁苦满，食欲不振，恶心甚至呕吐等这一正不胜邪的病证而设立的。本方的总体效能为扶正祛邪、攻补兼施适用于虚实并存、寒热往来的病证。大柴胡汤是由小柴胡汤减人参，加大黄、枳实、芍药而成，是针对体质较好、邪在胸腹、心下痞硬、胸腹苦满寒热往来、烦躁便秘，而由小柴胡汤派生出来的，重在清热攻下，适于胸胁、上腹的实热证。柴胡桂枝干姜汤是针对平素体弱的人，在外感病后期，因为发汗、攻下等治法，进一步损伤正气时，出现胸胁满而微结、心烦、往来寒热、小便不利、头汗出、渴而不呕等这一正虚邪恋的病证，而由小柴胡汤加减组成的，即将小柴胡汤中的生姜改为干姜，去其人参和大枣，加桂枝（ 或桂皮）、瓜蒌和牡蛎而成，重在温阳敛阴，兼以祛邪。以上类方的功效主治不同，小柴胡汤偏于虚热，大柴胡汤偏于实热，而柴胡桂枝干姜汤则偏于虚寒。

2 合方组成

所谓合方，一般认为是由日本汉方医家所倡，日本在昭和年间实行了汉方药提取物制剂化，日本厚生省公布了50个汉方用于国民健康保健，汉方医师则针对复杂的病证，经常把两个或者两个以上的汉方合在一起应用，这就叫合方。小柴胡汤组成的常用合方有柴芩汤、柴陷汤、柴胡桂枝汤、柴平汤等。柴芩汤为小柴胡汤与五芩散的合方，临床上常见的感冒样症候群兼有腹泻、慢性腹泻、肾功能障碍、妊娠中毒症、慢性肝炎、泌尿系感染等，往往出现食欲不振、干呕、口渴、小便不利、浮肿、腹泻等症状，柴芩汤即为此而设。小柴胡汤和五芩散组合在一起，能扶正祛邪、攻补兼施，适于寒热错杂、虚实兼有的复杂病证。柴陷汤则为小柴胡汤与小陷胸汤的合方，是针对慢性胃炎、肋间神经痛、病毒性肺炎等病经常出现的胸胁痛、心下痞、咳嗽、吐痰等症状而制定的。这一合方能清热化痰，兼以扶正，适用于热多寒少、实多虚少的病证，柴胡桂枝汤则为小柴胡汤与桂枝汤的合方。身体瘦弱而神经质、并且常常容易患感冒的人，慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝炎、更年期障碍等，往往出现头痛、低热、干呕、食欲不振、上腹不适或腹痛等症状，柴胡桂枝汤就适应这样的病。身体虚弱的诸多病证，都可用柴胡桂枝汤治疗，因为本方能温补中焦，凉解温散。以上小柴胡汤的三个合方的功效主治各异，柴芩汤偏于寒热错杂、虚实并有，柴陷汤偏于实热，柴胡桂枝汤则偏于虚寒。

3 剂量改变

方剂学中常以小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤为例，说明组方药味虽同，但是每味药的用量不同，则主治病证不同，甚至另立方名，这说明改变剂量也不失为古方加减应用的一种方法。小柴胡汤原本是一个扶正祛邪、攻补兼施的古方，如果增加其中柴胡、黄芩等药的用量，同时减少人参的用量，或者采用相反的加减法，都可以起到主治新病证的作用，而且此法比较简单。但是，中药的用量问题迄今仍是一个争论较多的复杂问题，不仅药典规定的最小有效量、最大用量以及中毒量没有完全经过科学实验的充分验证，从而不大被临床医师所重视，而且在现今的中医临床实际中，医师们依仗中药的毒副作用较小，有盲目加大药物用量的倾向，自以为药物用量的大小与其效果成正比，其实未必如此，日本当代汉方大家矢数道明通过实验总结说，附子3g，多了无用。即附子每次用3g，每日用9g，再加大用量，不仅不能加强疗效，反而会引起附子中毒，更不必说浪费药材、增加患者经济负担。

现代中医学都正在由经验医学向科学医学迅速发展，对于绝大多数临床医师来说，或因科学研究条件受限，或因忙于临床医疗工作，要想研究创造一个自己的新方是很困难的。重要的是，应大量掌握经过验证的古方或成方，并能将其熟练地加减应用于临床，提高自己的临床疗效。除非遇到自己一时无方可用的疑难病证，一般不必根据君臣佐使的法则随证组合自己的新方。

由于岭南独特的自然环境和人文环境，不仅风土人情、习俗气候不同，人的体质禀赋、饮食用药习惯亦不尽相同，因此岭南医学具有地方与时代的特色。岭南地区经方应用较多，且方法灵活，疗效卓著的经方有桂枝汤类方、柴胡汤类方、泻心汤类方、四逆汤类方、五苓散类方、麻黄汤类方、桃核承气汤、乌梅丸、薏苡附子败酱散、茵陈蒿汤、炙甘草汤、麦门冬汤、黄连阿胶汤等。岭南医家治病多沿用仲景原方加减化裁，或经方合经方，或经方合时方，或经方合特异药，常加用岭南药材，如鱼腥草、地龙干、木蝴蝶、鸡血藤、玄参、霍香、田基黄、五指毛桃（南芪）等。用药量比仲景原方轻，多为轻剂。特色：岭南地区经方运用特色：其一根据岭南特有的地理、气候、人文等特点，谨守方义，药因证用；寒温并用，攻补兼施；精心遣药，量随证变。其二拓展思路，经方变通；或一方多用，或多方合用，或加减化裁，广泛应用于临床各种疾病。其三在充分掌握方义同时、运用思维、理论、经验及调查研究获得的材料，建立自己的“辨证观”及遣方用药思维，因时因地因人制宜。