全科护理团队在社区居家养老保健服务中的作用

徐冬　赵静

【摘 要】目的：探讨全科护理团队在社区居家养老保健服务中的作用及其对老年人群身心健康的影响。方法：2015年1月至2016年6月选取本社区60岁以上居家老人220例为研究对象，根据随机数字表将居家老人分为观察组及对照组各110例，对照组接受常规社区护理服务，观察组接受全科护理团队服务。干预前后采用UCLA孤独问卷、老年抑郁评定量表（GDS–15）及简易健康量表（SF–36）对两组老年人进行评定。结果：干预后观察组孤独评分、抑郁评分显著低于对照组（P<0.05）。观察组干预后生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、身体疼痛、活动、精神健康及总体健康评分显著高于对照组（P<0.05）。结论：全科护理团队能有效改善居家老人抑郁、孤独的情绪，提高居家老人生活质量。

【关键词】全科护理团队；社区；居家养老保健服务；身心健康

【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）13--01

居家养老模式是我国当前主要的养老模式，为居家老人提供专业化的社会护理服务对改善居家老年人群孤独、抑郁情绪，提高居家老人晚年生活质量具有重要的作用[1]。社区居家养老模式在结合我国国情及借鉴国外经验的基础上，应尽可能完善护理服务，丰富护理服务内容，以提高居家养老护理效果[2]。本研究将借鉴国外全科保健经验，对本社区居家养老人群开展随访服务6个月，以探讨全科护理团队在社区居家养老保健服务中的作用及其对老年人群身心健康的影响，旨在为我国居家养老护理服务提供指导，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2015年1月至2016年6月选取本社区60岁以上居家老人220例为研究对象，纳入标准：（1）年龄>60岁；（2）认知状况良好、意识清楚、身体状况良好；（3）均自愿参与研究。排除标准：（1）临床资料不全无法随访者；（2）精神障碍、认知功能障碍者；（3）恶性肿瘤终末期或全身性器质性病变终末期患者。根据随机数字表将居家老人随机分为观察组及对照组各110例，对照组：男 65例，女45例，年龄61～85岁，平均年龄（68.5±3.5）岁，其中合并高血压 22例，合并糖尿病 32例，合并冠心病 28例，合并骨质疏松48例，合并慢性阻塞性肺病 22例；观察组：男 62例，女48例，年龄61～84岁，平均年龄（69.2±3.8）岁，其中合并高血压 24例，合并糖尿病 36例，合并冠心病 30例，合并骨质疏松46例，合并慢性阻塞性肺病 20例，两组患者性别、年龄、合并症无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规社区卫生护理服务，由高龄老人或其家属提出要求，并向社区卫生服务中心挂号，由相应团队人员上门为其提供护理服务。观察组在对照组基础上应用全科护理团队实施护理，具体措施如下。

1.2.1 建立全科团队：全科团队由全科医师2名、具有社区工作经验的护士2名、预防保健医师1名、老年心理专家1名组成。干预前由社区护理专家，老年心理专家及經验丰富的社区护士通过电话随访及上门家访的方式对居家老人进行业务培训，培训内容包括：①老年人常见的心理问题及应对方式；②老年人常见慢性疾病、临床表现及护理要点；③老年人如何保持健康的生活方式。

1.2.2 职责划分：①全科团队小组长：由团队中高年资护士担任，其主要作用负责组织协调团队中成员各自完成相关工作，充当团队成员间及团队与居家老人及其家属间的联系者。②团队护士：由拥有3年老年人护理工作经验的社区卫生服务中心护士担任，每人负责社区中20名老年人疾病护理、健康评估、日常生活指导、心理护理及居家护理宣教等工作。记录老人特许心理需求，同时连续团队医师、团队长或心理医师上门服务；③全科医师：主要负责提供用药指导、疾病预防及对重点人群上门诊治等工作；④预防保健医师：负责建立健康档案及对流行病学调查等相关培训工作；⑤老年心理专家：来自社区卫生服务中心，负责对老年人常见心理问题进行疏导，并负责对老年人进行心理咨询及上门家访。

1.2.3 干预方法：采用面对面、一对一的方式对患者实施宣教，按照家访流程对老龄人进行心理疏导及健康评估。家访流程包括：用药指导、测量血糖、血压、心理疏导、居家安全宣教、日常生指导。家访由护士执行，护士前3个月每周对患者随访1次，3个月后改为每2周随访1次，每次随访时间为30min，必要时增加电话随访。团队成员每2周定期开会，并由护士汇报老年人间接问题，心理专家及团队医师根据护士提供的信息，对患者进行用药指导及疾病诊治，并在接下来2周对居家老人进行上门诊治。如老年人问题仍存在护士则继续告知团队医师上门诊治，直至老人健康问题明显改善或消失。

1.3 观察指标

（1）老年抑郁评定量表（GDS–15）[3]：采用GDS–30简化量表进行评定，“1分”为是，“0分”为否，总分为0～15分，分值越高，居家老年抑郁症状越明显。（2）UCLA孤独问卷[4]：由Russell整理，包含20个条目，其9个为“非孤独”反序条目，11个为“孤独”正序条目，采用4级评分法，1分（从未）～4分（一直），总分为20～80分，分值越高，孤独感越明显。（3）生活质量：采用简易健康量表（SF–36）[5]对两组患者生存质量进行评价，该量表8个维度分为生理健康领域（包括生理机能、躯体疼痛、总体健康、生理职能）和心理健康领域（包括社会功能、情感职能、精神健康、精力）共36个条目，采用累计各维度得分法记录患者得分，分值越高患者生存状况越好。各维度得分为0分（最差）～最好（100分）。

1.4 问卷调查方法

两组均于干预前及干预6个月后向其发放相关调查问卷，调查前向居家老人讲述调查的目的及意义，让居家老人配合调查。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数标准差（）表示，组间计量资料采用成组t检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组居家老人干预前后抑郁、孤独感对比

观察组干预后观察组孤独评分、抑郁评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）

2.2 两组居家老人干预前后生活质量对比

观察组干预后生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、身体疼痛、活动、精神健康及总体健康评分显著高于对照组（P<0.05）

3 讨论

近年随着我国生活水平的提高及老年人群寿命的延长，我国人口老龄化现象越来越凸显。居家养老模式仍是我国当前主要的养老方式，为老龄人群提供优质的居家养老服务对提高我国老年人晚年生活质量具有重要的意义。

全科团队护理通过上门为患者提高护理服务，为老龄人群提供慢性疾病管理、康复锻炼指导、用药指导及居家安全宣教等干预措施，从而提高了居家老人生活质量[6]。在干预过程中，社区护士根据居家老人不同研究对象在家、外出运动、午休等生活习惯，灵活安排家访时间，为慢性疾病患者安排全科医师及心理专家上门诊治，从而让居家老人在家里能感受到社区医护人员的帮助及关心，改善了居家老人抑郁、孤独症状[7]。本研究通过建立全科团队为居家老人提供了上门随访护理服务，在充分利用当前社区人力资源的基础上，为老年人提供了专业高质量的健康宣教，并在随访过程中给予居家老人精神支持，减轻了居家老年孤独感及抑郁感[8]。本研究中观察组干预后生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、身体疼痛、活动、精神健康及总体健康评分显著高于对照组（P<0.05），从而提示全科团队护理模式能有效提高居家老年人晚年生活质量。全科团队护理模式将居家老人进行分类管理，并定期对居家老人进行探访，对其进行针对性健康指导，及时发现存在的健康隐患，并与居家老年人保持联系，及时发现存在的问题，并对老年人进行针对性护理干预[9]。对于身体健康、生活自理能力较好的患者，护理的重点是对其进行用药指导、健康咨询，从而使得居家老人形成良好的生活习惯，积极预防慢性疾病的发生，提高生活质量[10]。

综上所述，全科护理团队能有效改善居家老人抑郁、孤独的情绪，提高居家老人生活质量。

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