带针负压引流管联合口内入路在下颌角骨折中的应用

明华伟 何芸 谭小尧

[摘要]目的：探讨改良带针负压引流管在下颌角区线性闭合性骨折中的应用效果。方法：选取2014年1月-2017年12月笔者科室就诊的下颌角区线性闭合性骨折患者16例，将带针负压引流管改良预弯，经面部皮肤穿刺后联合口内入路行骨折坚固内固定。术后随访6～9个月，对骨折固定可靠效果、术后并发症及咬合关系进行临床评价。结果：本组患者术后咬合关系恢复及骨折复位固定均获得良好效果，面部皮肤瘢痕不明显，无涎瘘、面瘫、耳廓麻木等并發症出现。结论：采用改良带针负压引流管经面部皮肤直接穿刺、口内入路固定下颌角骨折，具有创伤小、并发症少、面部瘢痕不明显等优点，临床效果显著。

[关键词]下颌角骨折；带针负压引流管；口内入路；创伤；并发症

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0105-03

Abstract： Objective The aim of the study is to assess the clinical means of negative pressure drain with needle which was used in linear and closed mandibular angle fractures. Methods 16 patients who suffered from linear and closed fractures of mandibular angle were selected from January 2014 to October 2017，All patients were used negative pressure drain with needle to puncture facial skin directly and combined with intraoral incision to get strong internal fixation. Postoperative observation were followed up from 6to9months， evaluated fixation effects， postoperative complications and occlusion. Results All patients obtained good results on both postoperative occlusion and restoration of fractures， there is no complications about salivary fistula and facioplegia as well as auricle numb，facial scar is not obviously. Conclusion The methods which using negative pressure drain with needle to puncture facial skin directly and combined with intraoral incision to treat mandibular angle fractures achieved significant clinical effects with reducing the complications of salivary fistula and facioplegia as well as auricle numb without obvious scar.

Key words： mandibular angle fracture； negative pressure drain intraoral； incision； trauma； complication

下颌骨位于颌面部暴露部位，外伤后多累及其薄弱区域。下颌骨由于其自身独特的解剖生理结构，外伤后所致下颌角区骨折的发生率超过30%[1]。据报道，在所有颌面部骨折中，下颌骨骨折的发生率占55%～72%，是面部骨折的高发区域[2]。传统方法经口外颌下入路直视下行下颌骨骨折坚固内固定效果确切，目前已在临床上广泛使用。对于闭合性下颌角骨折，术中虽选择顺面部皮纹切口，但术后瘢痕明显，且有时还会出现涎瘘、面瘫、耳廓麻木等术后并发症，给患者身心造成极大的伤害。因此，自2014年1月起，笔者科室开始采用经改良后的带针负压引流管通过面部皮肤直接穿刺、口内切口入路行下颌角骨折坚固内固定，取得了较满意的临床效果（本课题已通过笔者医院伦理委员会审批通过），现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年1月-2017年12月笔者医院口腔颌面外科收治的16例下颌角线性骨折患者，其中交通事故12例，意外摔伤1例，斗殴伤2例，劳动工伤1例。所有患者术前行颌面部三维CT重建及颌骨全景片检查（见图1～2），骨折均为线性闭合性骨折。其中男12例（左侧7例、右侧5例），女4例（左侧1例、右侧3例）；年龄最大54岁，最小16岁，平均35.6岁。均采用改良带针负压引流管经面部皮肤直接穿刺、口内切口入路坚固内固定。

1.2 手术装置及材料：小型钛板、钛钉、钻头及相应十字形改锥（德国诺曼德公司）、常规牙弓夹板及0.025mm正畸结扎丝、3/8正畸用橡皮牵引圈、带针负压引流管[带针负压引流管属成品，由山东贝诺斯医疗器械公司生产的大号（200ml）引流管，外径3mm、内径2.5mm]。引流管的强度能够支撑面颊部软组织形成穿颊通道。骨折断端钻孔时转速约10 000转/min，钻孔时间3～5s即可完成，且边钻孔边用空针注射冷却生理盐水对钻针降温，钻针磨损极小；同时喷水可避免骨孔过热导致骨坏死。钻孔完成后再次用冷却生理盐水对骨孔进行冲洗，将骨碎屑及可能的异物残渣完全冲出骨孔外，不会存在异物残留的问题。

1.3 带针负压引流管的改装：选用大号带针负压引流管（外径3mm、内径2.5mm），能使螺钉、改锥、钻头顺利通过，将其穿刺部角行金属部分预弯成3/8弧度的外形，类似3/8弧度的外科缝合针（见图3），经低温等离子消毒后备用。

1.4 手术方法：采用改良带针负压引流管经皮肤直接穿刺后联合口内入路固定骨折。全麻后消毒铺巾，侧方开口器放于手术对侧磨牙区撑开上下牙列保持开口状态，助手牵开口角及颊部组织，沿患侧升支前缘表面偏颊侧黏膜并经磨牙后区至第二前磨牙相应的下颌前庭沟处全层切开黏膜、黏膜下组织及骨膜至骨面，前庭沟切口距膜龈联合约5mm。骨膜下“脱套式”剥离黏骨膜瓣，范围适当扩大，暴露并松解骨折断端，刮除断端间肉芽组织及细小骨碎屑。取下侧方开口器，复位骨折断端，将正畸用橡皮圈套于上下颌牙弓夹板上维持咬合关系，采用下颌4孔小钛板口外塑形与骨折处张应力带骨面贴合。经口内用止血钳撑起颊部软组织，在面部确定皮肤穿刺位点并用美蓝标记，该点位于钛板与骨折线相交处相对应的面部皮肤。用改装好的带针负压引流管经面部标记点直接穿刺，穿通面颊部软组织全层至骨面，剪断口内外多余的负压引流管，留置一长约3cm的穿颊软管供螺钉、钻头等通过（见图4）。放置钛板于预定部位，检查咬合关系及骨折断端复位良好，钻头经穿颊软管垂直钻孔，带螺钉改锥经穿颊软管将螺丝拧于骨孔内固定钛板。固定好后再次检查咬合关系及断端复位情况，确认后经口外钳夹软管旋转取出。常规冲洗术区并止血，复位黏骨膜瓣后间断缝合。口外穿刺创口用组织胶水粘接对位，以免术后面部瘢痕明显。

1.5 术后随访及观察标准：术后随访6～9个月，復查全景片及颌面部三维CT了解骨折愈合状况，观察患者术后咬合关系恢复状况、有无术后涎瘘、面瘫、耳廓麻木及面部皮肤瘢痕等症状。

2 结果

所有患者术后骨折复位可靠，咬合关系恢复良好；未出现涎瘘、面瘫、耳廓麻木等并发症，面部无明显瘢痕，见图5。

3 讨论

经口外颌下入路直视下手术复位固定下颌角骨折效果确切，但是该入路在术中不可避免地会牵拉损伤面神经下颌缘支致术后不全面瘫[3]，术前医患沟通时，患者往往最关心的问题就是术后其外貌及功能是否会发生改变。大多数患者难以接受面瘫所带来的外形及功能障碍，尤其是中青年患者。同时，术中经颈深筋膜浅层深面向上分离至下颌骨下缘的过程中，有可能会损伤颌下腺及腮腺腺体包膜，术中损伤处虽经严密缝合处理，但术后仍有发生涎瘘的风险[4]。当骨折线位置靠近下颌升支区域时，术中为了尽可能暴露术区，不得不选择向后上方延长切口或暴力牵拉的方式来妥协，这两种因素重叠导致耳大神经损伤的几率上升。同时，在口外切口入路暴露骨折的过程中，常因解剖损伤颈阔肌及其回流的淋巴管导致回流障碍出现术后长期患侧面颊部水肿，效果欠佳[5]。有研究表明，术后并发症给患者身心造成的伤害其实比骨折本身还要严重[6]。适宜的手术入路可大大减轻手术医师的操作难度，同时减少医源性创伤、降低并发症发生的风险[7]。

笔者科室将带针负压引流管简单改制成新型穿颊器，经口内入路暴露骨折断端，通过皮肤穿刺放置穿颊软管，以口内外联合的方式固定骨折。在穿刺针贯穿面颊部的进程中，穿刺针尖端虽也有可能刺伤面神经下颊支或下颌缘支，但是本组16例患者术后均未出现口角歪斜或鼻唇沟变浅、消失的症状。术中在定位穿刺位点时，尽可能避开面神经各分支大致的走形方向，加之穿刺针尖端为四面椎体形结构，在穿刺过程中对面颊部软组织损伤极小，术中损伤面神经的可能性大大降低。同时，本组无1例患者出现术后涎瘘及耳廓麻木，笔者分析认为，对于下颌角区骨折，皮肤穿刺位点一般定位于腮腺前下缘末端部位，且穿刺针尖端的四面椎体形结构对腮腺包膜损伤小，更不可能损伤颌下腺包膜及耳大神经，术后不会发生耳廓麻木不适；加之术后创口留置负压引流等多重防御措施，能有效避免发生涎瘘。本组患者术后面部遗留瘢痕几乎都不明显，这是由于穿刺针在穿透皮肤层后遗留的创口类似于langer面部皮肤裂线图[8]的走形，且创口极小，长3～5mm，对创口周围皮肤的胶原纤维及弹力纤维损伤小，术后创口愈合较快，瘢痕不明显。

应用带针负压引流管经面部皮肤直接穿刺、口内入路行骨折复位内固定需注意适应证的选择。虽然该方法可有效避免面瘫、涎瘘、耳廓麻木、瘢痕遗留等并发症，但仅限于下颌角、颏孔后区下颌骨体部线性闭合性骨折，对于部分下颌升支骨折也可考虑采用此方法。对于下颌骨粉碎性骨折或骨折断端缺损严重者仍需经原创口路径行切开复位内固定，无需采用此法[9]。术前利用牙弓夹板行颌间牵引辅助骨折复位及咬合关系的恢复，术中根据咬合关系来精确复位骨折断端并行骨折坚固内固定，必要时还可利用数字化外科技术设计咬合导板辅助咬合关系的恢复[10]，避免牙合创伤。在骨膜下剥离暴露骨折断端时可适当增大骨膜剥离的范围，尽可能松解周围软组织张力，增加面颊部软组织的活动度，方便钻孔及拧入螺钉；同时还能增大术野[11]，但需注意术区止血。穿刺点位于压应力带上最终放置钛板与骨折线的相交处相对应的面部皮肤表面。穿刺位点的选择应充分考虑面颊部软组织的移动范围及面神经各分支的走形，既要避开面神经，又要尽可能经一点穿刺后能够满足所有钛板的钻孔及固定，避免反复穿刺带来不必要的损伤，降低面神经及腮腺受损的风险，减少皮肤胶原纤维及弹力纤维的创伤。穿刺时将穿刺针尖端、穿颊软管及穿刺点涂布适量无菌石蜡油以利穿颊软管顺利通过。同时应注意尽量垂直穿刺，使穿颊软管在面颊部软组织内形成垂直通道。由于颊部软组织的移动性及穿颊软管自身一定程度的刚性，轻微弧度的穿颊通道对手术器械的顺利通过并无大碍。钛板应放置于下颌骨应力带上，以免骨折断端在承受应力时发生相对移动，不利于骨折断端愈合[12]。钻孔时垂直于骨面钻入，同时经口内术区喷水冷却钻针尖端。在钻孔、拧入螺钉的过程中小心操作，防止穿颊软管滑脱，以免再次穿刺增加创伤，延长手术时间。术后应旋转拔出穿颊软管，避免暴力致使颊部软组织不必要的损伤。

对于下颌角区线性闭合性骨折，带针负压引流管联合口内入路对骨折的复位固定及咬合关系恢复效果确切，能有效避免面瘫、涎瘘、耳廓麻木等并发症的发生，且术后面部瘢痕不明显，减少患者术后并发症所带来的身心创伤。临床效果显著，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2018-01-26 [修回日期]2018-04-30

编辑/李阳利