小隐静脉三种处理方案对下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露患者皮瓣存活的影响

陈志军 王超文

[摘要]目的：比較三种不同小隐静脉处理方案对下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露患者皮瓣存活情况的影响。方法：选取2008年1月-2017年1月笔者医院烧伤外科收治的180例因电击伤或热挤压伤手术扩创后出现下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露患者，按照对小隐静脉处理方式的不同分为对照组，结扎组及吻合组，每组60例。所有患者均采用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复皮肤缺损。对照组于皮瓣近端将腓肠神经及小隐静脉离断并结扎；结扎组在对照组基础上于皮瓣蒂的小隐静脉起始处结扎；吻合组将小隐静脉与受区相应静脉进行吻合。观察三组患者手术前后IL-6、TNF、LPS等炎症指标变化情况，比较三组患者术后皮瓣坏死发生率和皮瓣肿胀及青紫发生情况。结果：三组患者术后14d IL-6、TNF、LPS炎症因子水平较术前均有所改善，且结扎组与吻合组术后14d IL-6、TNF、LPS炎症因子水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合组与结扎组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结扎组与吻合组术后皮瓣肿胀及青紫发生率、皮瓣肿胀及青紫持续时间、皮瓣坏死率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合组与结扎组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于电击伤或热挤压伤所致下肢远端皮肤缺损伴骨关节外露患者，术中通过结扎小隐静脉起始处或将小隐静脉与受区静脉网吻合能够取得较为满意的临床疗效，提高皮瓣存活率。

[关键词]小隐静脉；电击伤或热挤压伤；皮肤缺损；骨关节；皮瓣

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0036-03

Abstract： Objective To compare the effects of three different small saphenous vein treatments on patients with distal skin and soft tissue combined with exsertion of bone and joint caused by an electric or hot crush wound. Methods From January 2008 to January 2017，180 cases in our hospital with skin and soft tissue defect of distal lower extremity with exsertion of bone and joint caused by an electric or hot crush wound were divided into the control group，the ligation group and the anastomosis group，60 cases in each group. All patients were treated with gastrocnemius vascular flap to repair the skin defect.In the control group， the sural nerve and the small saphenous vein were severed and ligated at the proximal end of the flap.The ligation group was ligated at the beginning of the small saphenous vein pedicled with the flap on the basis of the patients in the control group.In the anastomosis group， the small saphenous vein was anastomosed with the corresponding vein in the recipient area.The inflammatory indexes such as IL-6， TNF， LPS were observed before and after the operation of three groups of patients. The swelling of skin flaps and the occurrence of blue-violet and skin flap necrosis were observed. Results The levels of inflammatory factors IL-6， TNF and LPS were improved after operation in the three groups， and the levels of IL-6， TNF and LPS in the ligation group and the anastomosis group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the anastomosis group and the ligation group（P>0.05）. The flap swelling and cyanosis incidence， flap swelling and cyanosis duration， skin flap necrosis rate in the ligation group and the anastomosis group were better than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the anastomosis group and the ligation group（P>0.05）. Conclusion For patients with distal skin defect of lower extremity caused by electric shock injury or hot crush injury with exsertion of bone and joint， ligating the small saphenous vein at the beginning or anastomosis of the small saphenous vein with the recipient venous network during the surgery can obtain satisfactory clinical results，increase the survival rate of skin flap.

Key words： small saphenous vein； electric or hot crush injury； defect of skin； bone and joint； flap

电击伤与热挤压伤是一种严重的局部组织损伤，它们的共同特点是肌肉坏死范围广泛，骨、血管、神经、肌腱损伤严重，常合并骨折，下肢的损伤以胫腓骨及足踝部下肢远端皮肤软组织缺损常见，大多合并骨关节外露，修复有一定难度[1-2]。目前临床常用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，但长期随访发现，皮瓣内小隐静脉回流障碍容易导致皮瓣肿胀，远期可致皮瓣坏死[3-4]。如何改善皮瓣血液循环，减少皮瓣肿胀和坏死发生率，提高皮瓣成活率，对于改善患者预后，降低患者负担十分重要[5]。本研究比较三种不同小隐静脉处理方案对下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露患者皮瓣存活情况的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2008年1月-2017年1月笔者医院烧伤外科收治的180例因电击伤或热挤压伤造成下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露患者为研究对象，其中男性109例，女性71例；年龄17～62（37.5±11.2）岁；损伤原因：电击伤82例，热挤压伤98例；所有患者在手术扩创后均存在下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露，胫骨下端外露74例，腓骨下端外露41例，跟骨外露37例，踝关节外露28例；创伤面积：4.3cm×6.5cm～9.7cm×14.7cm；所有患者均在入院后10h内急诊手术。按照对小隐静脉处理方式的不同分为对照组，结扎组及吻合组，每组60例。三组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2 纳入标准：①患者均为下肢远端皮肤软组织缺损合并骨关节外露者；②排除合并严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；③合并休克症状及下肢血管病变或糖尿病足者等。

1.3 方法：所有患者均采用腓肠神经营养血管皮瓣修复皮肤缺损。手术均在全麻下进行，采用活力碘、双氧水、生理盐水依次反复清创、扩创，彻底清除创面坏死组织及间生态组织，修整创缘。根据患者骨折情况行骨折固定术，重要血管或肌腱断裂则行残端修整后吻合。测量损伤及皮肤缺损面积，设计合适皮瓣大小。以腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线作为轴线。按照设计的轴线，由近向远切开皮肤，皮下向两侧游离。皮瓣需完整覆盖创面为宜，皮瓣直径以超过创面边缘1～2cm为宜，蒂长约2cm。沿蒂部切开皮下至深筋膜下组织作为皮瓣蒂，皮瓣蒂内需包含腓肠神经及小隐静脉。皮肤与深筋膜固定数针，避免分离、折叠或扭转等损伤深筋膜血管网。继续于深筋膜中钝性分离皮瓣。对照组于皮瓣近端将腓肠神经及小隐静脉离断并结扎；结扎组在对照组基础上将皮瓣蒂的小隐静脉起始处结扎；吻合组于患者皮瓣远端找到小隐静脉并游离1cm左右，皮瓣旋转覆盖创面后，将小隐静脉与受区相应静脉进行吻合，显微镜下仔细缝合。术后妥善包扎患处，放置皮片引流；抗生素预防感染，创缘处适当使用肝素钠，定期换药；予以扩容、改善微循环药物；术后2～3d视情况拔出引流皮片；根据患者个体化情况，适时指导患者进行屈伸功能锻炼，促进功能早期恢复；14d左右拆除缝线。

1.4 观察指标：①观察三组患者手术前后炎症指标变化水平：炎症指标包括IL-6、TNF、LPS，分别于术前、术后14d清晨空腹条件下抽取静脉血5ml，采用全自动血生化分析仪测量炎症指标水平；②观察三组患者术后皮瓣肿胀、青紫及皮瓣坏死发生情况。皮瓣坏死定义为皮瓣青紫后继发性坏死，皮肤颜色变化、质地变硬、弹性变硬、切开皮肤无出血。采用透明膜标记法测量皮瓣成活面積和皮瓣面积。坏死率=坏死面积/皮瓣面积×100%。

1.5 统计学分析：对所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以x?±s表示，采用t检验；计数资料用[例（%）]来表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后炎症指标变化情况比较：三组患者术后14d IL-6、TNF、LPS炎症因子水平较术前均有所改善，且结扎组与吻合组术后14d IL-6、TNF、LPS炎症因子水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合组与结扎组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 三组患者术后皮瓣成活情况比较：结扎组与吻合组术后皮瓣肿胀及青紫发生率、皮瓣肿胀及青紫持续时间、皮瓣坏死率均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；吻合组术后皮瓣肿胀及青紫发生率、皮瓣肿胀及青紫持续时间、皮瓣坏死率均优于结扎组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

下肢胫腓骨前、足踝部软组织中相对较少，移动度较差，血运欠佳，局部损伤导致皮肤组织缺损，部分严重患者创伤后骨外露，使创面的清理更为困难，预后差[6]。1992年Masquelet等率先报道了应用腓肠神经岛状皮瓣，该方法已成为修复下肢软组织缺损常用术式[7]。腓肠神经血供为多源性，来源于腓肠浅动脉与穿动脉；外踝附近有2条动脉穿支，即外踝后动脉穿支与跟外侧动脉穿支，为皮瓣旋转提供理论基础，也满足较长蒂部的需求；局部组织血管网发出分支与四周筋膜血管网相吻合；这些丰富的动静脉血管网是腓肠神经小隐静脉皮瓣成活的解剖基础[8]。小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣能够在不牺牲重要血管的前提下，血供可靠，同时具有较强的抗感染能力，其旋转的方向和旋转点可灵活调整，切取的范围和深度满意，操作简单[9]。

白细胞介素、TNF、LPS等炎症因子在传递型号、激活与调节免疫细胞、介导T、B细胞的活化与增值的炎症反应过程中具有重要作用，能够在一定程度上反应炎症反应的发生发展及转归情况[10]。研究结果中，结扎组与吻合组术后IL-6、TNF、LPS炎症因子水平均低于对照组，表明结扎组及吻合组炎症因子水平显著降低。考虑结扎组及吻合组患者炎症介质和细胞因子物质释放减少，炎症发生几率降低，可减少感染发生几率，有利于术后快速恢复。术中将深筋膜与皮下固定缝合，避免深筋膜与皮肤滑动，保证血供；移植的皮瓣具有良好的抗感染能力，骨与关节感染率降低[11]。

皮瓣坏死最主要原因是皮瓣内小隐静脉近端通道被离断、结扎，静脉血无法顺畅回流[12]。足部静脉血经小隐静脉逆行灌注皮瓣，使蒂部回流负担加重，压力升高，皮瓣内静脉血液瘀皮瓣出现肿胀，皮瓣肿胀反之则能压迫静脉，不利于回流，形成静脉回流不畅-皮瓣肿胀的恶性循环，最终导致皮瓣坏死[13]。加上术后患者长期卧床，下肢缺乏锻炼，肌肉松弛，故术后恢复早期可出现局部肿胀[14]；加强下肢功能恢复锻炼，辅助使用弹力袜、静脉泵等，仅可帮助缓解症状。本研究中对照组皮瓣内小隐静脉高位结扎，皮瓣内静脉回流负担增加，考虑是导致皮瓣肿胀和坏死的重要原因[15]。结扎组与吻合组术后皮瓣肿胀及青紫发生率、皮瓣肿胀及青紫持续时间、皮瓣坏死率均优于对照组。分析原因为：①在小隐静脉起始处进行结扎能很好地避免皮瓣内静脉回流的压力，减少了皮瓣发生青紫和肿胀的可能，降低皮瓣坏死率；②将皮瓣内小隐静脉与受区静脉网进行吻合，蒂部的远端浅静脉与穿静脉经由皮瓣静脉顺利回流至小腿深静脉，进一步增加了皮瓣存活的可能性[16]。本研究结果显示，将小隐静脉低位结扎或与周围静脉吻合后，皮瓣静脉系统压力减轻，回流显著改善。

综上所述，对于下肢远端皮肤缺损伴骨关节外露患者，术中通过结扎小隐静脉起始处或将小隐静脉与受区静脉网吻合能够取得较为满意的临床疗效，降低炎症因子水平，减少术后皮瓣肿胀及青紫发生，缩短皮瓣肿胀及青紫持续时间，降低皮瓣坏死率。

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[收稿日期]2018-03-30 [修回日期]2018-05-15

編辑/朱婉蓉