永久起搏器置入术后新发心房颤动的影响因素及预后分析

杨 丽 王 芸 隗 祎 韩智红 梁 卓 宋秀顺 任学军

心房颤动是临床上最常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而升高，可明显增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症的发病风险，造成巨大的医疗经济负担。心房颤动早期诊断率低，依靠临床症状诊断心房颤动的特异性及敏感性分别仅为19%和21%[1]，永久心脏起搏器依靠持续的心房内监测可提高心房颤动的检出率，欧美多项临床研究发现置入心脏起搏器患者术后新发心房颤动确诊率高达20%～50%。目前国内置入起搏器患者数量逐年增加，但对于无心房颤动病史患者置入起搏器术后新发心房颤动的发生率、影响因素及预后相关研究还较少，本文预对这部分内容进行分析和探讨。

资料与方法

1.一般资料 入选2010 年 1 月到 2012 年 12 月在北京安贞医院置入双腔永久起搏器的334例患者。入选研究标准为：入院后经12导联心电图或24h动态心电图证实有双腔起搏器置入适应症患者。排除标准：①有心房颤动发作病史(依据既往发病心电图、出院诊断排除)；②严重瓣膜性疾病病史；③充血性心力衰竭病史；④甲状腺功能亢进；⑤心血管外科手术病史。最终共有198例患者符合入院标准，其中病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)71例(35.8%)，房室传导阻滞(artioventricular block,AVB)127例(64.2%)。

2.起搏器、导线选择及手术过程 术前所有患者均完善血生化及超声心动图等检查，常规经锁骨下静脉或头静脉穿刺并置入电极导线，心房电极全部置于右心耳，其中162例为右心室被动电极，36例为室间隔主动螺旋电极。置入起搏器及导线主要为Medtronic、ST. Jude Medical、Biotronik公司生产。术后常规打开起搏器房性心动过速监测功能和模式转化功能，记录并存储AHRE(atrial high rate episode)发作时腔内心电图。

3.随访内容 收集的资料包括：性别、年龄、生化指标、超声心动图、既往病史及用药史等。随访包括术后3个月，6个月、1年以及第2年开始每年至少1次的随访。随访内容包括：患者有无AHRE发作、发作的频率及持续时间，相关临床资料及临床事件等内容。临床随访终点事件定义为患者出现新发心房颤动及主要心脑血管不良事件(主要包括缺血性脑卒中、全因性死亡、心力衰竭等)。

4.新发心房颤动的标准 起搏器记录到的心房高频事件AHRE≥180次/min，持续时间≥5min，且经过人工核查腔内心电图以排除远场过感知和窦性心动过速等可能错误。

5.统计学分析 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，分类变量以频数(百分位数)表示，分别以t检验及卡方检验对其进行统计分析；采用Cox回归分析对影响心房颤动发生的危险因素进行筛选；采用Kaplan-Meier法、Log-rank检验对新发心房颤动人群的心脑血管事件进行评估；随访截止2016 年 12 月，在此期间未出现终点事件视为删失数据。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.研究人群的临床特征及心房颤动发生情况 198例患者中男性92例，女性106例，年龄31～85岁，平均(66.22±13.89)岁，对患者平均随访(45.38±7.89)个月(范围4～48个月)，其中42例(21.2%)患者在平均随访25.12个月(范围3～47个月)检测到AHRE≥5min的新发心房颤动。研究人群的主要临床特征是新发心房颤动患者比无心房颤动发生者有较高的CHADS2评分[(2.05±1.08)vs.(1.28±1.12),P<0.001]和CHA2DS2-VASc评分[(3.59±1.54)vs.(2.74±1.44),P<0.001]，且新发心房颤动患者的年龄≥75岁、高血压病、血管性疾病等3个心房颤动危险因素比例高(表1)。

2.影响患者发生心房颤动的多因素分析 将上述相关心房颤动危险因素如病窦、高血压、糖尿病，实验室检查和超声结果等引入Cox回归模型进行分析，变量筛选采用LR法，入选标准α=0.05，剔除标准α=1.10(表2)， 结果显示：年龄≥75岁(0<75岁,1≥75岁)、左心房扩大(0<35mm,1≥35mm)是影响患者发生新发心房颤动的独立危险因素。

3.对新发心房颤动人群预后分析 新发心房颤动患者在随访期间共有7例因心力衰竭住院，8例全因性死亡以及4例出现脑卒中，采用Kaplan-Meier法、Log-rank检验进行两组的预后分析，发现新发心房颤动患者的心力衰竭、脑卒中发生率均显著高于无心房颤动发生者(图1)。

讨 论

在本研究中，我们描述了在各种心血管适应证下置入起搏器患者心房颤动的发生率、临床特征和预测因素，并进一步分析心房颤动患者的预后。主要研究结果如下：①既往无心房颤动病史的患者在置入双腔起搏器术后，有21.3%的患者在随访期间内发生了>5min心房颤动事件；②新发心房颤动患者的CHADS2和CHA2DS2-VASc评分高于无心房颤动发生者；③年龄、左心房扩大为新发心房颤动的显著预测因子；④新发心房颤动患者在发生心功能恶化、脑卒中事件方面的风险更高。

表1 入选患者的临床特征

注：LVEF：左心室射血分数；LVEDD：左心室舒张末内径；LADs：左心房内径；NT-proBNP：N末端脑钠肽；eGFR：肾小球滤过率；ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂

图1 研究人群的主要心脑血管不良事件发生情况

表2 逐步Cox回归分析结果

在欧美和日本约有20%～50%的患者在置入双腔心脏起搏器后发生新发心房颤动[2-3]，在本研究中，置入双腔心脏起搏器的国人新发心房颤动率与之接近。而Framingham 研究[4]发现，普通人群心房颤动发生率仅1%， 研究结果差异除了因入组的基线数据有差别外(如年龄，合并SSS、AVB、高血压病和血管性疾病等)，还可能与心房颤动的诊断方既往研究表明[5]：当监测窗由24h增加到30 d时，心房颤动的检出率可提高3倍，当到180 d时心房颤动检出率可达到30%，而置入式心电事件监测仪如置入性Holter、永久性心脏起搏器等能够长时间，乃至终生监测患者心律失常的发生情况，故可以显著提高心房颤动的检出率，有助于心房颤动的早期诊断与治疗。

通过Cox回归分析发现在年龄、高血压、糖尿病、抽烟、肾功能不全等心房颤动相关危险因素中，高龄、左心房扩大是起搏器置入术后新发心房颤动独立危险因素，这与既往研究一致，如根据 Framingham研究报道：心房颤动的患病率在 1%左右，且随着年龄的增长而增加，80岁以上人群患病率可高达 8.8%[4]。而左心房扩大作为高血压、心力衰竭以及冠心病等疾病的间接共同靶器官损害，成为心房颤动的独立危险因素，主要机制认为是心房的间质发生纤维化增生，使心房内的电活动发生传导不均一，发生阻滞或者形成折返，既往研究也表明左心房内径每增加 5mm，心房颤动发生的危险性便增加 39%[6]。因此，随着中国向老龄化社会发展，心房颤动发生率会逐年增高，加强高血压、冠心病等慢性疾病管理以及通过置入式心电事件监测仪可大大提高早期心房颤动的检出率。

本研究结果表明，起搏器置入术后新发心房颤动可导致患者心功能恶化，这可能与起搏器术后心房激动的同步性遭到破坏、心室率不规整，心输出量减少相关，尤其是急性新发心房颤动可能导致的血流动力学改变将进一步恶化心功能[7-8]。目前，临床诊断心房颤动导致缺血性脑卒中机制、危害明确，但对于起搏器检出心房颤动(定义为AHRE≥180次/min，持续时间≥5min)的在脑卒中方面临床危害尚缺乏足够临床证据，本研究发现起搏器检出心房颤动患者的脑卒中率高于无心房颤动发生者，而根据ASSERT研究：起搏器置入术后合并心房颤动患者缺血性脑卒中或全身性栓塞时间发生率为1.7%/年，显著高于未发生心房颤动患者的脑卒中发生率0.69%/年[9]，但目前研究表明，起搏器术后新发心房颤动患者的抗凝治疗率明显不足[10]，且尚无起搏器检出新发心房颤动并指导抗凝治疗而降低脑卒中发生的临床研究资料[11-12]，有待于未来大规模临床研究的进一步证实。

本研究的研究对象入选标准中我们排除了起搏器置入前有心房颤动病史的患者，但无症状心房颤动的高发生率使得该标准不甚完善，起搏器置入术后新发心房颤动组的患者可能在起搏器置入前曾有心房颤动病史，但该情况在众多新发心房颤动的相关研究中均无法避免。此外，本研究为单中心回顾性研究，入组病例数较少，部分数据可能有局限性，缺乏充足说服力。

年龄和左心房扩大是永久起搏器置入患者术后新发心房颤动的相关因素，新发心房颤动可增加患者的心力衰竭和脑卒中发生风险。