影响急性心肌梗死PCI术后患者心功能的危险因素分析

王 敏，崔春利，刘世军，邹俊波，刘亚荣

(1. 陕西中医药大学第二附属医院，陕西咸阳 712000；2. 陕西中医药大学，陕西咸阳 712046)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)属心血管急危重症，具有发病率高、病死率高、预后差等特点，梗死后，心力衰竭是其主要并发症，严重影响患者预后生活质量。目前临床心功能评价主要依据患者症状结合医师查体，由于患者个体的耐受性、对症状表述能力及医师查体判断主观性等方面的差异，对患者心功能的评价缺乏客观依据，往往影响了评价的准确性。多项研究发现，梗死后心衰为评价患者预后的独立危险因素，早期准确评价心功能对改善AMI治疗预后意义重大[1-5]。本文对我院近3年收治的AMI患者，入院直接行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)，入院后立即采集肘静脉血行静脉血糖、血常规、脑钠肽、C反应蛋白、心肌酶、心肌损伤标记物、肾功、同型半胱氨酸等检测，并收集患者年龄、性别、病史等一般临床资料，分析比较影响AMI心功能的危险因素，以期为临床及时、准确评价心功能提供客观理论依据，指导临床诊疗，有效改善患者预后。通过以上因素与AMI行PCI术后患者心功能的关系统计分析，并探讨这些指标在AMI患者心功能分级中的评价价值。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年1月-2017年12月在陕西中医药大学第二附属医院心内科就诊冠脉造影确诊为AMI并在急诊时间窗内急诊行PCI术患者61例，排除住院期间死亡患者、合并严重肝肾功能损害患者、合并其他心脏病患者。

1.2分组标准入院72 h内按照急性心肌梗死Killip分级法根据心功能将患者分为4组，其中心功能1级32例、心功能2级11例、心功能3级7例、心功能4级11例。

1.3临床观测指标入院后详细收集患者资料，包括：①年龄、性别、发病至手术时间；②入院时血压；③吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、梗死前心绞痛发作病史、梗死前心律失常发作病史；④心电图梗死区域定位；⑤手术中TIMI血流分级；⑥血液检测指标：入院静脉血糖、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比、血浆前体脑钠肽(pro-BNP)、C-反应蛋白、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、血清肌酐(Cr)、肌钙蛋白T(Tn-T)、同型半胱氨酸(HCY)。

1.4统计学方法采用R语言3.4.3软件和SPSS 17.0软件进行统计分析[6]。计数资料采用χ2或Fisher确切概率法进行检验。计量资料用平均值±标准差表示，组间差异采用单因素方差分析(ANOVA)进行比较，方差齐性采用LSD法，方差不齐采用Tamhane’s检验法进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。基于概率论原理，结合临床相关指标，进行患者心功能分级的决策树分析。

2 结 果

2.1一般资料61例患者，男性43例，年龄41～87岁，平均58.70岁；女性18例，年龄57～84岁，平均67.22岁。分析结果可见，心功能4级患者年龄高于1级、3级患者(P<0.05)；心功能3、4级患者血清pro-BNP水平高于心功能1、2级患者 (P<0.05)；心功能4级患者静脉血糖、Cr、Tn-T、HCY水平高于其他各级患者(P<0.05)；心功能3级患者血清白细胞水平高于其他各级患者(P<0.05)；而手术时间、CK及中性粒细胞水平在各级患者之间无统计学差异(P>0.05)；心功能2级患者C反应蛋白水平高于其他分级患者(P<0.05)；4级患者血清CKMB水平低于1级患者(P<0.05，表1)。

2.2不同心功能分级患者危险因素分析1、2、3级患者以男性居多，4级患者女性偏多；心功能4级患者心律失常的发生率高于1、2、3级患者；各级患者心肌梗死部位存在统计学差异(P<0.01)，其中1、2、3级患者，梗死部位分别是多单发于下臂、前臂，合并发于下臂、后臂及下臂、后臂、右室，而4级患者则多发于前臂及并发于前臂、下臂(表2)。

2.3影响心功能分级计量资料的热图分析热图聚类中直观看出，pro-BNP在Z-Score 2～6直方图集中有16名患者，统计发现属于心功能4级患者最多，有9例，1、2级各占3例，3级仅占1例，这表明pro-BNP在心功能分级中的重要作用，是急性心肌梗死重要的危险因素。CKMB在Z-Score 2～4直方图有10名患者，心功能1级患者占9例，这也提示我们暂且可以不将CKMB作为危险因素对待(图1)。

表1各心功能分级患者的一般情况及血液生化分析指标差异分析

Tab.1 Differences in general conditions and blood biochemical analysis indexes of patients with various cardiac function grading

项目心功能分级1级(n=32)2级(n=11)3级(n=7)4级(n=11)年龄(岁)58.16±9.4265.09±4.1∗51.71±11.27#72.27±9.62∗△手术时间(h)16.97±21.7229.09±29.5316.71±23.7724.64±21.88收缩压(mmHg)130.25±21.42145.45±19.04114.29±34.89#108.73±26.34∗#舒张压(mmHg)81.59±8.4289.36±8.9175.86±21.01#68.45±18.61∗#入院血糖(mmol/L)7.84±3.3510.51±5.149.16±3.6013.03±9.37∗白细胞计数(×1012/L)10.18±3.719.78±3.6414.05±5.07∗#12.50±4.60中性粒细胞计数(%)77.92±8.5877.11±11.8580.86±12.4184.72±6.40pro-BNP(pg/mL)1470.86±2053.22336.92±2418.577812.14±10480.69∗#10709.18±6357.84∗#C反应蛋白(mg/L)5.09±3.318.60±4.64∗5.92±4.217.38±4.05CK(ng/mL)3080.27±2116.142177.93±2908.861383.2±1455.352278.67±2357.7CKMB(ng/mL)256.44±181.84188.88±259.32141.36±140.96102.43±60.22∗Cr(μmol/L)69.59±16.1887.69±21.1775.68±19.51115.09±52.96∗#△Tn-T(ng/L)0.88±1.523.48±4.120.78±0.5416.36±23.35∗#△HCY(μmol/L) 26.39±20.9316.47±7.3341.89±15.3#47.91±22.66∗#

与1级相比，*P<0.05；与2级相比，#P<0.05；与3级相比，△P<0.05。

表2不同心功能分级患者的危险因素分析

Tab.2 Analysis of risk factors for patients with various cardiac function grading

心功能性别男女高血压病史是否糖尿病病史是否梗死前心绞痛是否心律失常是否吸烟史是否1级(n=32)2661616626122092319132级(n=11)9247299247743级(n=7)5252434307524级(n=11)385638477456χ2=12.340P=0.006χ2=2.179P=0.536χ2=4.448P=0.214χ2=7.286P=0.063〛χ2=8.170P=0.038〛χ2=1.381P=0.710心功能TIMI血流0级1级2级3级梗死部位下臂下臂、后臂下臂、后臂、右室前臂下臂、后臂、侧臂前臂、下臂非ST前臂、侧臂下臂、右室1级(n=32)12161327313020232级(n=11)30442042201003级(n=7)30042104000004级(n=11)9002200404100χ2=12.526P=0.135χ2=33.038P=0.009

2.4ACS患者心功能评级决策树分析血清生化指标分析结果表明，pro-BNP、CKMB、Cr、Tn-T也是心功能分级的主要影响因素。热图分析结果显示，血清PRO-BNP、CK、CKMB水平显著参与心功能分级。选择年龄、血清pro-BNP、CKMB、CK、Cr、Tn-T等指标进行影响心功能分级的决策树分析(图2)。使用该模型对原数据集进行预测，结果见表3。其中有2级、3级患者各1人被错误的划分为1级心功能，有2级患者1人被错误划分为4级，4级患者1人被错划分为3级，共有57人划分正确，模型准确率为93.44%。可见利用决策树可以快速有效地预测患者的分级。

表3决策树分析模型预测结果与真实值的对比

Tab.3 Comparison of real values and prediction results of decision tree analysis model

预测结果1级2级3级4级准确率(%)1级321102级09003级00614级0101093.44

图1影响心功能分级的计量资料热图分析结果

Fig.1 Thermographic analysis of measurement data affecting cardiac function classification

图2心功能评级决策树

Fig.2 Cardiac function grading decision tree

3 讨 论

通过对可能影响急性心肌梗死PCI术后患者心功能分级的各因素综合分析，从年龄分布看，心功能4级患者年龄显著高于1、3级患者，验证了高龄为心肌梗死后心功能不全的独立危险因素[7]；从性别来看，心功能1、2、3级男性偏多，心功能4级女性偏多，急性心肌梗死患者老年女性更应警惕梗死后心力衰竭、心源性休克等急危重症的发生[8]；急诊时间窗内发病至手术时间对心功能影响无明显差异，故时间窗内患者不应受入院时间限制，均应积极完成手术，以求最大程度开通血管、改善患者预后，对临床实际工作具有指导意义；心功能4级患者入院查静脉血糖高于其他各级患者，考虑机体应激状态、血糖调节能力下降对患者心功能有影响[9]；心功能4级患者梗死前心律失常的发生率显著高于心功能1、2、3级患者，考虑患者在发生AMI前即已经存在严重心肌供血不足致心律失常，心肌细胞电活动不稳定与缺血部位及缺血面积较大影响等多重因素有关[10-11]，故临床更应高度关注合并有心律失常的冠心病患者；各级患者心肌梗死部位存在显著差异，其中1、2、3级患者，梗死部位多单发于下臂、前臂，合并发于下臂、后臂及下臂、后臂、右室，而4级患者则多发于前臂及并发于前臂合并下臂，考虑心脏泵血功能主要依靠左室收缩功能，前臂、下壁为左室位置影响了心脏收缩能力[12]，故临床工作中应高度警惕前臂及多部位心肌梗死患者心功能减退的情况，对患者的心衰做到早发现、早治疗，预防在先；各级心功能患者在高血压病史、糖尿病病史、梗死前心绞痛、吸烟史、术中见TIMI血流分级方面无显著差异；从各生化指标分析情况看，心功能3级患者血清白细胞水平高于其他各级患者；中性粒细胞水平在各级患者之间无明显差异；心功能3、4级患者pro-BNP水平高于心功能1、2级患者；心功能2级患者C反应蛋白水平高于其他分级患者；各级患者CK水平无显著差异；CKMB伴随心功能降低而逐渐降低，4级患者血清CKMB水平低于1级患者；4级患者Cr、Tn-T高于其他分级；HCY同型半胱氨酸在3级患者血清中的水平高于2级患者，在4级患者血清中的水平高于1、2级患者。

综上所述，可以得出以下结论：①高龄、女性AMI患者更应警惕梗死后心力衰竭的发生；②pro-BNP水平对AMI后患者心功能评级具有较大的指导意义；③患者入院时查即刻血糖、血常规、血清肌酐、肌钙蛋白T、C-反应蛋白、血清同型半胱氨酸等指标对心功能评级及患者预后评价具有指导意义，单次肌酸激酶、肌酸激酶同工酶不能完全反应患者梗死面积的大小及患者心功能情况，肌钙蛋白T评价心功能要明显优于肌酸激酶及肌酸激酶同工酶；④前臂心肌梗死、前臂合并下壁心肌梗死更易出现心功能受损；⑤高血压、糖尿病病史、梗死前心绞痛、吸烟史、术中见TIMI血流分级情况对AMI患者心功能影响无显著差异。总之，由于临床收集资料及样本有限，可能存在结论偏差，只有通过大样本临床观察进一步明确结论，指导临床。