Weber综合征合并Claude综合征伴椎基底动脉延长扩张症1例：诊疗体会并文献复习

马灿灿，徐耀，张熙斌

作者单位

1225001 扬州

江苏省苏北人民医院神经内科

2江苏省苏北人民医院康复科

脑干解剖结构致密，神经核团及纤维束交错纵横。Weber综合征和Claude综合征均为少见的脑干综合征，二者合并出现并不多见。椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一种少见的以椎基底动脉显著增长、增粗和扭曲为特点的脑血管病，临床上多以后循环梗死就诊，尤其以脑干梗死居多，因其临床症状多隐匿，容易疏忽而漏诊。现将江苏省苏北人民医院神经内科诊治的1例Weber综合征合并Claude综合征伴VBD报道如下。

1 病例介绍

患者，女，63岁，因“头晕伴左侧面部麻木9 h，右眼睑下垂3 h”于2017-04-27入院。患者于上午8点左右感到头晕，视物旋转，恶心欲吐，左侧面部和肢体麻木，午后出现右侧眼睑下垂，伴左侧肢体乏力，视物成双，无饮水进食呛咳，无行走不稳，无意识障碍，至江苏省苏北人民医院门诊就诊，查头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2017-04-27）示双侧基底节区、放射冠区多发缺血灶及腔隙性脑梗死，基底动脉迂曲延长（图1），拟“脑干梗死”收住院。

既往史：发现高血压病1个月，未治疗；面肌痉挛1年余，未治疗。

入院查体：血压148/80 mm Hg，神志清楚，对答切题，言语欠清，记忆力、理解力、计算力正常，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏，右侧眼睑下垂，眼球呈外展位，内收、上视及下视明显受限，左眼球运动正常，伴旋转及水平眼震。左侧面肌不自主抽动，左侧鼻唇沟浅，左侧面部针刺觉减退，伸舌左偏，咽反射正常。四肢肌张力正常，左侧肌力5级-，腱反射对称，左侧肢体针刺觉减退，左侧指鼻试验和跟膝胫试验欠稳，右侧正常，Romberg征（-），无不自主运动，双侧病理征（-）。颈抵抗阴性（-），克氏征（-）。颈部各血管听诊区未闻及明显血管杂音。

图1 患者发病第1天头颅计算机断层扫描

辅助检查：头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫（2017-04-28）显示双侧半卵圆中心、放射冠、脑干多发陈旧性腔梗灶，基底动脉迂曲延长；弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）见中脑右侧靠近中线处高信号，对应扩散系数为低信号，考虑急性梗死；动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）显示左侧顶叶、双侧枕叶及小脑血流量（cerebral blood flow，CBF）灌注降低（图2）。头CT血管成像（CT angiography，CTA）（2017-04-28）显示左侧大脑前动脉A1段发育不良；双侧颈内动脉虹吸段多发钙斑，轻度局限性狭窄；左侧椎动脉优势，椎基底动脉管腔多发钙化，基底动脉迂曲延长，未见明显管腔狭窄（图3）。颈部血管彩超见右侧颈动脉斑块（等回声扁平斑块7.9 mm×1.8 mm）。下肢血管彩超未见明显异常。心脏彩超显示左室顺应性降低。动态心电图示窦性心律；房性期前收缩时呈房性期前收缩成对、短阵房性心动过速、房性期前收缩部分未下传；室性期前收缩时呈三联律、插入型；ST-T改变。血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿酸、血脂、凝血常规、电解质未见明显异常。血同型半胱氨酸：12.5 μmol/L。血常规：血小板81×109/L。

入院诊断：中脑梗死，Weber综合征合并Claude综合征，高血压病，房性期前收缩，室性期前收缩。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分4分。

诊疗经过：患者发病时间超过4.5 h，故未溶栓治疗。给予拜阿司匹林、依达拉奉、疏血通、神经节甘酯、B族维生素、丁苯酞、缬沙坦、氨氯地平等治疗。患者发病第8天出现左侧肢体活动不协调加重，站立时向左侧倾斜，不能独立站立和行走。神经系统体征：言语欠清，右侧眼睑下垂，眼球呈外展位，内收、上视及下视明显受限，左眼球运动正常，伴水平眼震，存在复视。左侧面肌不自主抽动，左侧鼻唇沟浅，左侧面部针刺觉减退，伸舌左偏。左侧肌力5级-，左侧肢体针刺觉减退，左侧指鼻试验和跟膝胫试验显著笨拙，右侧正常，闭目难立征阳性，站立不能，直线行走不能。NIHSS评分7分，增加3分，提示患者神经功能缺损进展。行头颅MRI（2017-05-08）示中脑急性梗死病灶范围较前增大（图4）。通过对本病例病情和影像学资料分析，从CTA上看到椎基底动脉迂曲延长，测量基底动脉直径最宽约8.3 mm，分叉高于第三脑室（达到3级），偏移度位于边缘以外（达到3级），故VBD诊断明确。在原有治疗方案基础上给予地塞米松8 mg减轻水肿，强化降压，针刺及神经康复治疗，患者症状未继续进展。出院时（发病第20天）患者右眼球内收有所改善，左侧上、下肢体共济失调好转，自行行走，仍有右眼睑下垂。出院时加强卒中二级预防教育，嘱按时规律服药，严格控制血压，监测血糖、血脂、血常规等。

图2 患者发病后第2天头颅磁共振成像

图3 患者发病第2天头颅计算机断层扫描血管成像

图4 患者发病第10天磁共振成像

随访：患者发病2个月至门诊复查，仍有右眼运动障碍，NIHSS评分2分，改良Rankin量表评分1分，复查血常规示血小板78×109/L，继续抗血小板聚集，严格控制血压，调脂稳定斑块，目前继续随诊中。

2 讨论

脑干解剖结构的复杂，病变范围不同而临床表现不一，诊断较困难。Weber综合征和Claude综合征往往以对侧肢体偏瘫、对侧共济失调、动眼神经麻痹为首发症状，均属于少见的脑干梗死，头颅MRI检查对确诊具有重要意义。Weber综合征由David Weber于1863年首先报道，病变在一侧大脑脚底，最核心的损害在动眼神经纤维和锥体束，表现为病侧动眼神经麻痹和病变对侧肢体偏瘫，MRI上显示其病变位于中脑腹侧和大脑脚底部[1]。Claude综合征由Claude于1912年首先报道，病变在中脑内侧被盖部红核及动眼神经，表现为病灶侧动眼神经麻痹及病灶对侧肢体共济失调[2]，若病灶范围扩大时，可能出现同侧滑车神经麻痹，对侧动眼神经麻痹或感觉障碍等。本病例表现为右侧动眼神经麻痹，左侧中枢性面舌瘫及肢体不完全瘫痪，左侧面部及肢体针刺觉减退，左侧肢体共济失调，经头颅MRI证实为中脑梗死，是一例少见的Weber综合征合并Claude综合征。定位在右侧中脑（动眼神经、皮质脊髓束）、红核、内侧小脑联系纤维受损，定性为缺血。本例为进展性脑梗死，通过及时评价可能导致神经功能缺损进展的病因，意识到其存在少见的椎基底动脉迂曲延长，并且符合Wendy R.K.Smorker[3]于1986年提出VBD的诊断标准。基底动脉直径≥4.5 mm，基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6 mm以上，位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘以外；按高度分级标准：0级为基底动脉分叉低于或平鞍背水平，1级低于或平鞍上池，2级位于鞍上池和第三脑室之间，3级达到或高于第三脑室；水平移位评分标准：基底动脉位于鞍背和斜坡正中为0级，位于旁正中之间为1级，位于旁正中和边缘之间为2级，位于边缘以外或桥小脑脚为3级。如果上述高度评级≥2级或位置偏移度≥2级，且椎基底动脉最宽直径≥4.5 mm，即诊断为VBD。基底动脉直径越大，分叉高度评分和侧移评分越高，发生后循环梗死的风险越高[4]，且梗死灶多位于基底动脉偏移位置的对侧[5]。除此之外，VBD还可能出现颅神经刺激或受压症状（面部痉挛、三叉神经痛）、脑干受压症状、脑出血、梗阻性脑积水、蛛网膜下腔出血等临床症状[6]。有研究通过对269例急性脑梗死患者进行磁共振血管造影分析显示28例（10.41%）存在VBD，说明急性脑梗死的VBD发病率较高[7]，故须引起临床医生的高度重视。CTA可以细致地显示脑血管解剖结构，明确看到扩张的基底动脉呈“z”形、“s”或“c”型等，还可显示管壁内钙化斑及附壁血栓情况，可作为VBD诊断的首选检查方法，为临床提供可靠的影像学依据。既往研究显示，单纯基底动脉延长扩张占40%，基底动脉继发双侧椎动脉扩张占2%，双侧椎动脉扩张占16%，基底动脉伴单侧椎动脉扩张仅有4%[8]。本病例最早1年前出现面肌痉挛（位置异常的椎基底动脉在解剖位置上与面神经毗邻，导致最先压迫面神经），然后是高血压病（与左侧延髓腹外侧的第九、十对颅神经入脑血管压迫有关），最后是脑干梗死（基底动脉和左侧椎动脉异常扩张延长，偏移压迫左侧脑干），这些症状相继发生，推测可能与椎基底动脉的异常迂曲扩张的发展过程有关，这与既往报道临床症状的发展是有规律可循的相一致[9]。

本例患者存在明确的高血压、高同型半胱氨酸血症、动脉粥样硬化等脑梗死常见的危险因素。有学者提出VBD也是脑梗死的独立危险因素[10]，基底动脉直径每增加1.0 mm，卒中致死风险增高1.23倍[11]，病因可能是内弹力层和（或）平滑肌层缺失等先天性因素和导致长期动脉舒缩功能异常为主的后天获得性因素共同作用的结果[12]。VBD的先天性因素多与常染色体显性遗传多囊肾、葡萄糖苷酶缺乏症、Moyamoya病、血管周围间隙扩张、脑白质病变、海绵状血管瘤、结节性硬化症、动脉疾病等有关[13]；后天获得的危险因素包括男性、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂和动脉粥样硬化等[14]，这些同样是脑梗死的重要危险因素，它们之间共同作用加速动脉在发育过程中的异常，并且随着基底动脉管径的扩张，发展为梗死的风险显著升高。VBD形成脑梗死机制可能为：①扩张的血管血流缓慢，易形成微血栓并脱落，致远端血管阻塞或穿支动脉开口栓塞；②大量血液滞留于扩张的血管内，血流呈双向，流速缓慢，致远端血管灌注不足；③扩张、迂曲的椎基底动脉压迫小动脉、深穿支，特别是基底动脉的分支，造成小血管闭塞[6，14]。本病例为中老年女性，临床表现为眩晕、眼肌麻痹、左侧肢体不完全瘫痪伴共济障碍；既往高血压，存在椎基底动脉系统动脉硬化基础；MRI上看到多发性陈旧性脑梗死，说明已经造成局部脑组织缺血梗死；ASL示后循环CBF灌注低下，提示有缺血改变；CTA示椎动脉斑块形成、椎基底动脉迂曲延长，加重缺血发作；动态心电图未显示存在明确的心源性栓塞；DWI看到中脑高信号，故按照低分子肝素治疗急性卒中试验分型为小血管闭塞性，为VBD、高血压、高同型半胱氨酸血症和动脉粥样硬化等多重因素导致基底动脉供血区梗死（中脑旁正中动脉闭塞），其神经功能缺损进展为以上危险因素共同作用并进一步发展的结果，与血管扩张处血流速度下降引起的血流停滞及湍流，从而导致反复的血栓形成有关。

治疗依据2014年中国急性缺血性卒中诊治指南给予抗血小板聚集、改善脑循环、神经保护、针刺、神经康复、控制危险因素等[15]。VBD作为脑梗死少见的危险因素，目前尚无一种有效的治疗方法，针对其出现的症状进行综合性、个体化治疗，包括内科对症治疗和外科手术干预。前者给予降压、降糖、调脂等控制所有可能使异常血管发生变化的危险因素，尤其严格控制血压有利于延缓症状的进展，减少血管性症状的发生率；对有缺血性卒中患者可能出现脑出血的风险进行评估，权衡利弊给予抗血小板聚集、抗凝、溶栓治疗，目前认为抗血小板聚集是安全有效的。后者对VBD所致脑神经压迫者可选显微血管减压术[16]，但也可能仅暂时缓解症状，并可能出现其他并发症[17]，有研究报道血管内介入治疗是安全可行的[18]，手术治疗的方式及效果亟待更多的研究来证实。脑梗死急性期出现白细胞增加、氧自由基释放、细胞内水肿等病理变化。动脉炎性病变也可能是VBD的重要因素，能影响血管发育并引起血管壁破坏的疾病都可能是VBD的病因和危险因素。而地塞米松有非特异性抗氧化作用，防止细胞膜磷脂被自由基损害，还可主动调节和恢复受损脑组织血液循环，减轻脑水肿，故这可能是本例患者使用激素有效的原因。有研究报道，小剂量地塞米松是安全的，在脑梗死急性期能发挥神经保护作用，治疗进展缺血性卒中患者神经功能缺损显著减轻[19]。本病例通过抗血小板聚集、严格控制血压、地塞米松减轻水肿等治疗后神经功能缺损显著减轻，明显改善患者预后，并未增加出血、感染、血压及血糖升高等风险。患者出院后基于病因和发病机制的治疗规范进行卒中二级预防，2个月后门诊复查脑梗死未再复发。

综上所述，同时出现Weber综合征及Claud综合征两种脑干综合征属少见病例，其病因多考虑肿瘤压迫或血管病变，提醒神经科专科医生对于眩晕、眼肌麻痹起病的患者进行详细的神经系统查体非常重要。其次，对于神经功能缺损进展的脑梗死患者，医生必须仔细查找梗死的病因及危险因素，既需要考虑临床常见因素，但也不能忘记少见因素如VBD，通过对VBD的文献复习发现VBD伴脑梗死患者年均卒中风险为4.4%～7.8%，年均死亡率高达3.3%～5.8%[20]，这就需要临床医生和放射科医生高度关注椎基底动脉的异常现象，警惕VBD的可能，寻找VBD的危险因素后做到及早对因治疗。最后，动脉炎性导致的VBD可以使用小剂量地塞米松试验性治疗，能有效延缓疾病进展，显著改善患者日常生活能力。