44例儿童难治性肺炎支原体肺炎的并发症及胸部CT特点

王翠玲 杨丽君

[摘要] 目的 评价临床并发症和早期胸部CT检查在儿童难治性肺炎支原体肺炎中的鉴别诊断价值。 方法 回顾性收集2017年10月～2018年1月本院收治的44例肺炎支原体肺炎患儿的临床资料和影像学结果，所有患儿按2013版儿童社区获得性肺炎管理指南分为普通组和难治组，分析常见并发症（低氧血症、呼吸衰竭、血清电解质紊乱、肝功能异常）及常见CT影像征象（斑片状影、实变影、血管增粗影、支气管缩窄、胸腔积液、淋巴结增大）在普通组和难治组之间的差异。 结果 通过对普通组与难治组患儿进行比较，本研究发现难治组患儿入院时长及大环内酯类抗生素使用时间明显高于普通组患儿，差异具有统计学意义（P<0.05）；并发症情况显示难治组中肝功能异常者显著多于普通组，其余3项并发症虽难治组中例数多于普通组，但统计学上无显著性差异（P>0.05）；口咽拭子病原学结果显示难治组患儿合并其他病原体感染的比例显著高于普通组；难治组患儿的胸部CT在實变影、支气管缩窄及胸腔积液的发生情况方面显著高于普通组。 结论 肝功能异常等并发症和典型的间质水肿影像在难治性肺炎支原体肺炎中具有鉴别应用价值，临床工作中可进行参考。

[关键词] 儿科；肺炎支原体肺炎；难治性；并发症；胸部CT

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）18-0012-04

[Abstract] Objective To evaluate the differential diagnostic value of clinical complications and early chest CT in children with refractory differential diagnostic value. Methods The clinical data and imaging findings of 44 children with mycoplasma pneumoniae pneumonia admitted in our hospital from October 2017 to January 2018 were retrospectively collected. All children were divided into general group and refractory group according to the 2013 version of the guidelines for community-acquired pneumonia in children. The differences in common complications（hypoxemia， respiratory failure， serum electrolyte imbalance， abnormal liver function） and common CT imaging signs（plaque patch shadow， consolidation shadow， blood vessel thickening shadow， bronchial constriction， pleural effusion， lymph node enlargement between the general group and the refractory group. Results By comparing the general group with the refractory group， the study found that the length of hospital admission and the use of macrolide antibiotics in the refractory group were significantly higher than those in the general group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； The patients with abnormal hepatic function in the refractory group were significantly more than those in the general group， and the difference was stitistically significant. The complications showed that the abnormal liver function in the refractory group was significantly more than that in the general group， and the remaining 3 complications in the refractory group were more than those in the general group， but there was no statistically significant difference（P>0.05）. The etiological results of the oropharyngeal swab showed that the proportion of children infected with other pathogens in the treatment group was significantly higher than that of the general group. And the occurrence of consolidation， bronchial constriction， and pleural effusion in the chest CTof the refractory group was significantly higher than that of the general group. Conclusion The complications such as liver function abnormality and typical interstitial edema imaging have differential application value in refractory pneumonia of mycoplasma pneumoniae， which can be referenced in clinical work.

[Key words] Pediatrics； Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Refractory； Complications； Chest CT

肺炎支原体于20世纪40年代被发现[1]。流行病学显示，在世界范围内，肺炎支原体是造成原发性非典型肺炎的主要病原体之一，尤其在儿童中广为流行，其流行周期为3～5年[2]。病理学上，肺炎支原体除了可造成严重的下呼吸道炎性病变及中等程度的上呼吸道感染以外，由于支原体与宿主免疫细胞的交互作用，还可造成肺外的系统性病变，如引起气道超敏反应、累及中枢神经系统及关节等[3，4]。与这些研究同时儿科领域内提出了一个重要概念，即大环内酯类抗生素治疗7 d后患儿各方面临床表现未减轻者可定义为难治性肺炎支原体肺炎[5]。这一概念明確了部分肺炎支原体感染个体可能出现的对抗生素治疗的抵抗，并肯定了综合抗炎治疗的必要性。但是由于此类患儿的诊断依赖于病程中的回溯性分析，故如何能在临床上于病情早期发现可能迁延为难治性的肺炎支原体肺炎病例依赖于对临床表现和影像学检查的实时判断。本研究就难治性肺炎支原体肺炎患儿的并发症及影像学特点进行分析，以期早期鉴别难治性个体，及时给予特殊治疗，减轻患儿住院时间，改善整体预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2018年1月本院儿科收治的肺炎支原体肺炎患儿共44例进行回顾性研究。患儿多以非典型肺炎症状（干咳、低热等）收入病房，入院后均行血尿常规及血生化和凝血功能检查及口咽拭子病原学检查（包括肺炎支原体及其他常见致肺炎病原体）。患儿入院后均接受标准大环内酯类抗生素静点或口服治疗，治疗后所有患儿均治愈出院。资料收集后由研究者按照儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）中的标准[5]（经大环内酯抗菌药物正规治疗7 d以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学所见加重）进行回顾性分析，最终分为普通组22例，难治组22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患儿一般情况比较如下：性别方面，普通组22例患儿中，男12例（占54.5%），女10例（占45.5%），难治组22例患儿中，男13例（占59.1%），女9例（占40.1%）。两组比较无统计学意义（χ2=0.0926，P>0.05）。年龄方面，普通组患儿平均年龄为（5.2±2.8）岁，难治组为（7.8±2.6）岁，难治组患儿年龄明显大于普通组，差异具有统计学意义（t=3.216，P<0.05）。

1.2 伦理问题及纳入与排除标准

本研究已由首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审批通过，研究者于患儿收入院时向所有入组患儿家属告知研究相关注意事项，并由患儿监护人在研究知情同意书上签字。纳入标准为：①1岁<年龄≤14岁；②有非典型肺炎的临床表现；③口咽拭子肺炎支原体病原学检测结果阳性。排除标准：①未按研究要求进行相关检查或治疗者；②治疗过程中因复合感染的因素而使用其他类型抗生素或抗生素使用不连续者。

1.3 方法

本研究于临床上回顾收集所有入组44例患儿的临床资料和影像学结果进行比较，分析常见并发症（低氧血症、呼吸衰竭、血清电解质紊乱、肝功能异常）及常见CT影像征象（斑片状影、实变影、血管增粗影、支气管缩窄、胸腔积液、淋巴结增大）在普通组和难治组之间的差异。

1.4 观察指标

患儿的一般资料（性别、年龄）、治疗情况（入院时长、大环内酯类抗生素使用时长）、并发症情况（有无低氧血症、呼吸衰竭、血清电解质紊乱、肝功能异常）、是否有合并其他病原体感染、胸部CT结果（有无斑片状影、实变影、血管增粗影、支气管缩窄、胸腔积液、淋巴结增大）等。

1.5 统计学方法

采用Graphpad Prism 7.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）的形式进行表述，组间分析采用非配对t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗情况比较

难治组患儿入院时长及大环内酯类抗生素使用时间明显高于普通组患儿，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患儿并发症情况比较

本研究收集了患儿是否出现低氧血症、呼吸衰竭、血清电解质异常及肝功能异常的计数资料。其中肝功能异常这项并发症表现为难治组显著多于普通组（P<0.05），其余3项并发症虽难治组中例数多于普通组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患儿合并感染情况比较

口咽拭子病原学结果显示难治组患儿合并其他病原体感染的比例显著高于普通组（难治组共7例，普通组0例，χ2=8.324，P<0.01）。由于难治组总患儿例数较少，故给出具体每例患儿的病原学结果，见表3。

2.4 两组患儿胸部CT比较

本研究就患儿胸部CT中是否出现了斑片状影、实变影、血管增粗影、支气管缩窄、淋巴结增大及胸腔积液进行了组间比较。分析发现难治组患儿的胸部CT在实变影、支气管缩窄及胸腔积液的发生情况方面显著高于普通组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肺炎支原体肺炎是儿童常见的非典型肺炎种类之一，约占所有社区获得性肺炎的10%～15%[6]。典型的肺炎支原体肺炎临床表现多为中等程度的感染症状及持续干咳[7]。虽然部分患儿病程为自限性，但带有系统性并发症的严重病例在临床上并不鲜见。随着难治性肺炎支原体肺炎概念的提出，临床上如何早期鉴别重症患儿并给予及时的综合治疗逐渐成为儿科实际工作中的重点和难点。本研究就难治性肺炎支原体肺炎患儿在临床中出现的并发症及胸部CT表现相关资料进行分析，探讨这些病例信息的鉴别诊断价值。

本组病例临床资料方面显示难治组与普通组在性别分布方面无显著性差异，而难治组患儿的年龄显著高于普通组。Zhang等[8]于另一项回顾性病例研究中提出难治性肺炎支原体肺炎的患者中位年龄显著高于一般患儿，这一现象提示较大儿童的较为成熟的免疫系统会对肺炎支原体产生更强烈的免疫反应，产生更多促炎细胞因子等分子，从而造成更为广泛的免疫炎症损害。此外，难治组患儿的住院时间及抗生素使用时间均显著高于普通组患儿，这显示难治性肺炎支原体肺炎病程迁延，治疗难度大。

并发症方面，本研究对肺炎支原体肺炎常见的四种并发症进行了分析，结果显示难治组患儿更容易出现低氧血症、呼吸衰竭、血清电解质异常以及肝功能异常。低氧血症和呼吸衰竭都与更严重的肺部病理学变化造成通/换气障碍有关[9]。Izumikawa等[10]通过病例分析得出难治性肺炎支原体肺炎患者的平均PaO2为52.3 Torr，且30.1%的患者PaO2<50 Torr，28.8%的患者需要进行机械通气，故认为低氧血症是难治性肺炎支原体肺炎的典型表现。血清电解质异常可能与通气不足与严重的持续高热有关。肝功能异常既往常被认为是严重感染伴发的全身毒性反应，然而近年来认为肺炎支原体感染的细胞在溶解后会造成坏死周围组织水肿，由此招募来的淋巴细胞在体液免疫诱导过程中释放兼以肝细胞为靶点的自身抗体，从而造成与肺炎病程同期的肝脏损害[11]。Doxboeck等[12]发现合并肝功能异常肺炎支原体肺炎患者往往血常规白细胞计数更高，C反应蛋白水平也较高，提示更严重的免疫反应，故肝功能异常可作为临床早期鉴别诊断的重要指标之一。

难治组患儿较普通组患儿出现了更多的复合感染。该组病例中发现的腺病毒、EB病毒及A/B型流感病毒因常造成上呼吸道感染，故考虑可能为机会感染。嗜肺军团菌为院内获得性感染的常见病原体，回溯该病例发现患儿住院时间最长（13 d），并于入院前进行了院外吸氧治疗，考虑可能为辅助通气所致。复合感染有时造成患儿临床表现不典型，抗生素选择较难。临床上若考虑原发感染为肺炎支原体，仍需要早期获得较完整的病原学资料，以便进行广谱抗生素或抗病毒药物的干预。

通过对患儿进行早期胸部CT检查，本研究发现难治组患儿胸部CT影像较普通组患儿出现了显著性增多的实变影、支气管缩窄及胸腔积液。这些表现均与较严重的肺间质水肿有关[13-15]。先前的一项对于52例难治性肺炎支原体肺炎患儿的研究指出61.5%的患儿出现了网状、结节状或线型的CT肺间质表现，13.5%的患儿出现胸腔积液[10]。胸部CT与患儿的并发症表现高度一致，故临床诊断过程中早期发现胸部影像显示的间质水肿征象可以针对性地对伴发的临床表现作出合适的判断与处理。

难治性肺炎支原体肺炎在儿科工作中很常见，是否能做到早期鉴别并给予大环内酯类抗生素和皮质醇类激素的联合治疗是减少患儿住院时间、减轻患儿痛苦的关键。综合分析临床并发症情况、病原学结果及胸部CT结果可对早期了解特定患儿的肺部炎癥及全身病理生理学特点有重要的参考价值。今后的研究可就激素治疗针对伴不同并发症的难治性肺炎支原体患儿的有效性及治疗方案进行进一步研究，以探讨非侵入性影像学检查在难治性肺炎支原体肺炎早期诊断中的应用价值。

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（收稿日期：2018-03-30）