非体外循环冠状动脉旁路移植术后血制品的应用以及脑梗死危险因素分析

陈 菲 邵涓涓 侯晓彤

脑梗死是心脏术后严重的并发症之一，心脏外科医生高度重视导致其发生的危险因素和机制[1]。已经有研究表明高龄、主动脉粥样硬化、术前或术后的心房颤动[2]、颈部血管狭窄[3-4]、急诊手术、二次开胸止血[5]、术后低血色素水平[6]等因素增加心脏术后脑梗死风险。尽管非体外循环冠状动脉旁路移植手术(off-pump coronary artery bypass surgery，OPCABG)过程中无需对升主动脉进行插管或阻断，但术中桥血管近端与主动脉吻合时对主动脉的操作无法避免，且OPCABG患者多为高龄患者，术前多合并高危因素。本研究通过收集OPCABG患者的临床资料，分析术后脑梗死的危险因素，重点关注应用血制品与脑梗死的关系，以期降低术后脑梗死的病死率及致残率。

资料与方法

1.研究对象和收集数据 收集北京安贞医院2015年1月至2016年12月住院的OPCABG患者的临床资料。纳入标准：①术前经影像学检查无脑梗死、脑出血等神经系统疾病；②术前规律停华法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药。排除标准：①急诊或二次手术；②重度贫血及严重肝肾功能不全者；③因术后出血多二次开胸患者。符合标准的共纳入301例，男性205例，女性96例；年龄45～75岁，平均(63.3±9.2)岁。根据患者是否发生脑梗死，将所有患者分为脑梗死组(25例)与对照组(276例)，其中脑梗死组男性17例，女性8例，平均(63.9±9.3)岁；对照组男性188例，女性88例，平均(62.7±9.2)岁。

收集所有患者术前、术中和术后的资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒史、心肌梗死病史、经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)史、心房颤动史，行头CT、颈动脉超声及实验室检查，术后低血压、心房颤动及脑梗死等资料。输入的血制品如RBC、PLT和血浆等的量是从手术当天到出院或到1个月(如果患者住院时间超过1个月)计算所得，术后出血量是从监护室获得。术中当血红蛋白(HGB)<90g/L时给予补充悬红，术后当HGB<80g/L时给予补充悬红；血浆和血小板的使用是根据术中或术后出血量。术中丢失的血液应用血液回收器回收并回输。

2.结局事件 主要的结局事件定义为住院期间发生的脑梗死。脑梗死定义为任何局灶或全灶神经症状持续超过24h。所有患者在血流动力学稳定前提下行脑CT或脑MRI。患者脑梗死结果是由本院神经科医生会诊确诊的。术后低血压的诊断标准：收缩压低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且持续时间>30min；或收缩压下降幅度超过20%基础值。

3.统计学分析 应用SPSS 19.0对数据进行分析。所有计量资料均进行正态性检验，正态分布数据用均数±标准差表示，采取独立样本t检验，非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示，采用独立样本近似t检验。计数资料采用卡方检验。并进行多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.脑梗死组与对照组临床基线资料的比较 脑梗死组左心室射血分数(LVEF)≤50%的患者明显多于对照组(P<0.05)；脑梗死组与对照组年龄、性别、BMI、HGB、吸烟史、饮酒史、高血压、高脂血症、糖尿病、心肌梗死病史、PTCA史、心房颤动史、颈动脉重度狭窄或闭塞比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 脑梗死组与对照组临床基线资料比较

2. 脑梗死组与对照组术后临床资料的比较 脑梗死组呼吸机辅助时间>48h、ICU时间、住院时间、术后低血压发生率明显高于对照组(P<0.05)；脑梗死组输血浆量和输血小板量明显高于对照组，且脑梗死组输血小板的人数明显高于对照组。脑梗死组与对照组旁路移植数、术后心房颤动、刚入ICU HGB、术后12h出血量、输悬红人数和数量、输血浆人数、病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组术后临床资料比较

3.OPCABG术后脑梗死的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示术后低血压、术后应用的血制品血浆和血小板是OPCABG术后脑梗死的危险因素，见表3。

表3 影响后新发脑梗死Logistic回归分析结果

讨 论

脑梗死是心脏外科手术后最严重的并发症之一。脑梗死对患者的近期、晚期结局和生活质量有重大影响[7]。脑梗死的发病机制是复杂的和多方面的，并与大量围手术期因素及患者合并症有关[8]。术中栓塞被认为是术后脑梗死最重要的机制之一，但各种因素的作用难以确定或调查。非体外循环手术和非接触主动脉技术在升主动脉病变中的应用，改善体外循环技术和材料以及减少体外循环时间，避免围术期心律失常、低血压和血液稀释性贫血可以显著减低术后脑梗死的风险[9]。

最近有研究显示，心脏术后二次开胸止血与术后脑梗死的发生有关，手术所致的急性贫血是神经系统事件的主要决定因素之一[10]。Kulier等[11]认为术前贫血增加CABG患者术后脑梗死的风险，但是最近有一些研究与此结果相反[12]，可能是因为术前贫血现在被术前或手术开始前积极纠正。然而围手术期血液稀释性贫血可能会导致脑部缺血。有试验性数据[13]表明在中度或深低温时，红细胞压积<10%～15%会导致脑缺血。同样临床数据[14]也表明，红细胞压积<20%～22%行心脏手术的成人术后神经系统事件的风险增加，因此心脏手术期间避免大量出血是非常重要的。然而这些发现并没有将术后出血情况和术后的贫血考虑进去，术后的出血和HGB水平可能是术后脑梗死发生的主要因素。

一方面，使用血制品纠正贫血可能会导致脑梗死的发生[15]。近期Barhainwala等[16]为术后脑梗死的危险因素提供了有力的证据，他们认为术后HGB水平和术中输入的悬红量是术后脑梗死的独立影响因素。然而通过我们的研究并没有发现冠状动脉旁路移植术后的脑梗死与输悬红存在直接的关系，这与Mariscalco等[17]的研究结果相反。但Mariscalco等的研究中没有将输入的血小板和血浆，围术期HGB和红细胞压积水平以及手术类型考虑进去，我们认为这是造成结果有差异的原因之一。

另一方面，使用血制品(血浆或血小板)或药物纠正凝血功能可能也会导致脑梗死的发生。根据我们的研究发现，冠状动脉旁路移植术后脑梗死的危险因素为PLT和(或)血浆的输注，这与大多数研究结果一致[18]。以前较少有人关注PLT或新鲜冰冻血浆对心脏术后脑梗死的影响。有人推测围手术期输PLT或血浆可能会导致促凝状态，这可能会增加病变脑血管的血栓形成。有研究[2]显示冠状动脉旁路移植术后输血制品与脑梗死呈剂量依赖性，输血浆量>4U且血小板>8U的患者脑梗死发生率占21%。De Maistre等[19]发现行腹主动脉手术的患者输新鲜冰冻血浆后静脉血栓的风险增加。心脏术后应用Ⅶ因子等[20]止血药增加术后脑梗死的发生。

总之，脑梗死与短期和长期生存率的降低以及不良结局有关。为了降低脑梗死的发生以及改善患者的结局，我们必须认真考虑脑梗死的原因和危险因素。我们发现冠状动脉旁路移植术后脑梗死的危险因素为血小板和(或)血浆的输注，且与悬红的应用无直接关系。由于输血小板和血浆的患者往往出血量较多，应用止血药物较多，比如氨甲环酸、Ⅶ因子等，轻度或重度贫血可能会造成大脑的缺血缺氧，只能通过及时输血来进行纠正。所以对于术后出血量多的患者应重点关注患者神经功能的变化并进行对症处理。

围术期输血小板或血浆是冠状动脉旁路移植术后脑梗死的危险因素之一，对于术后出血量多的患者应重点关注患者神经功能的变化并进行对症处理。输血小板和血浆的不良影响机制需要进一步研究。