重复经颅磁刺激联合康复训练治疗不同亚型脑梗死患者的临床效果研究

李莉霞 黄 燕 陈 梅 郑 岚

分水岭脑梗死(watershed cerebral infarction，WSI)主要指的是管腔狭窄、闭塞等多种原因引起的灌注压下降，而使灌注交界处出现严重局限性缺血而引起的脑梗死。国外研究发现[1]，WSI占所有缺血性脑血管病的12.7%。临床根据脑部动脉分布特点将WSI分为皮层分水岭(cortical watershed infarction，CWSI)和内分水岭梗死(internal watershed infarction，IWSI)。在我国医疗实践中开始运用重复经颅磁刺激(repetitive TMS, rTMS)技术始于本世纪初，该技术能有效地调节大脑的兴奋性，增强患侧大脑半球的兴奋性，对治疗脑梗死偏瘫患者具有较好的疗效，并且具有无痛、无创等特点[2-3]。目前，临床上对于针对不同分水岭脑梗死患者采取rTMS联合康复训练治疗的临床研究报道较少。为了探讨rTMS联合康复训练治疗脑梗死偏瘫患者的临床效果，本研究选取医院2014年3月至 2016年5月间收治的脑梗死患者212例进行对比分析，作以下详细报道。

表1 两组患者一般临床资料及生化检测指标结果

资料与方法

1.一般资料 选取2014年3月至 2016年5月间收治的CWSI以及IWSI患者212例作为研究对象，其中男性144例，女性68例，年龄41～75岁，平均年龄(62.41±9.26)岁。入组标准：所有患者意识清晰(GCS>8分)，血压控制平稳，对治疗有良好的依从性。入选标准：首次、单侧发病，病情稳定(>48h)，病程1～3个月，存在单侧肢体运动功能障碍，步行有足下垂/内翻，可接受连续性指令性动作，下肢痉挛状态控制在改良Ashworth分级2级，对电刺激敏感，可出现预期动作。满足以上条件的同时，排除标准：意识不清、双侧发病、伴有重度认知障碍，合并重要器官功能不全者等严重疾病，已经怀孕(含备孕)的女性，不能耐受电刺激(或过敏)，皮肤局部有破损，既往有步行功能不良史、有癫痫发作者等，外周神经完全性损伤致足下垂等影响康复训练的患者。脑梗死的分型则按照MRI/CT诊断结果，并依据动脉分布特征对分水岭脑梗死患者进行分型：①CWSI：脑梗死部位位于大脑前动脉、中动脉以及后动脉皮质交界区，病灶形状呈楔形改变，其尖端指向侧脑室，底部面向软脑膜表面，自前向后呈C字形分布；②IWSI：脑梗死部位位于大脑前动脉皮质支与Heubner折返动脉之间、中动脉皮质支与豆纹动脉或脉络膜前动脉之间、豆纹动脉与到腋动脉之间，颅内外动脉狭窄皮层小梗死或者小梗死因浅穿支动脉引起；位于半卵圆中心和交界区之外，高信号弥散加权成像直径在10mm以下。按照CWSI、IWSI分型标准，212例患者中有133例IWSI患者、79例CWSI患者。

采用随机数字表法将212例患者分为观察组(n=124)和对照组(n=88)，其中观察组中男性患者85例，女性患者39例，年龄为43～74岁，平均年龄为(62.31±9.07)岁，病程(1.97±0.35)个月，CWSI患者47例，IWSI患者77例；对照组中男性59例，女性29例，年龄为41～73岁，平均年龄为(62.23±9. 05)岁，病程(2.04±0.28)个月，CWSI患者32例，IWSI患者56例。两组各亚型在性别构成比、年龄、吸烟史、基础疾病、TC、TG、FPG以及NIHSS评分方面，差异比较无统计学意义(P>0.05)，数据具有可比性，见表1。

2.方法 对照组行常规康复训练，抑制患侧痉挛，促进肢体功能恢复。开始阶段采取循序渐进的方式，让患者采用患侧、仰卧位、健康侧进行改变体位的训练。随着患者肢体功能的日渐好转，加强训练强度，强制性使用患侧训练，进行上下楼梯、吃饭、站立、行走等训练，达到患侧关节的充分训练。以上训练内容，均为每日1次，每周6d，同时配以适当的心理辅助治疗。训练过程中，医师可以根据患者实际情况把握训练的难度。

观察组在对照组治疗的基础上加用rTMS治疗：选用Tonica Elektronik A/S公司生产的MagPro R30型磁刺激仪。刺激部位为健侧M1区，刺激频率2Hz，刺激强度为80%运动阈值(MT)，单次600次刺激，每天1次，每周治疗6d，连续4周。

3.临床资料收集 收集患者一般临床资料以及检测相关生化指标，其中一般临床资料主要有年龄、性别、基础疾病(主要有糖尿病史、高血压史、冠心病史等)、酗酒史、吸烟史，检测患者清晨空腹血清TC、TG、空腹血糖(FPG)等。

4.评定标准 (1)临床评分 采用简易的Fugl-Meyer (fugle-mayer assessment, FMA)对患侧运动功能进行评定，它是在Brunnstrom6级功能分级基础上进一步细化发展的评定标准。评定项目较多，满分为100分，得分越高表示患者的运动功能越好。

患者日常生活能力评定采用改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)评分方法进行评估。该量表评定内容包括：平地行走、上下楼梯、进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移，每项内容在对应的：完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖帮助4项下面对应选择，满分为100分，每项有对应的分数，最后计算总得分，得分越高表示患者独立生活能力越好。

(2)群肌力评价 三组患者患侧上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的评价采用徒手肌力检查法，该法根据患者受损肌肉群的功能，医生给予患者一定的助力或阻力，达到患者最大活动范围，然后根据患者接受助力或克服阻力的能力，分为6级：0(肌肉无收缩，全瘫)、Ⅰ(肌肉微有收缩，肌力为正常肌力的10%)、Ⅱ(差，肌力为正常肌力的25%)、Ⅲ(可使肢体在抵抗重力条件下做关节全范围活动，同时不能抵抗施加的外加阻力，肌力为正常肌力的50%，评定结果尚可)、Ⅳ(肌肉的收缩力可使身体抵抗重力和部分外加阻力，肌力为正常肌力的75%，评定结果良好)、Ⅴ(肌力正常)进行判定，其中肌力恢复有效率=(Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)例数/总数×100%。医生检查前向患者说明检查目的、方法、步骤，取得患者的最大合作，先查健侧，再对患侧适当施加阻力，避免检查过程中患者产生疼痛和疲劳感。

(3)临床疗效评价 患者临床神经功能缺损程度参考全国第4届脑血管病学术会议通过的标准[3]。本次研究临床疗效评价分为：基本痊愈(评分减少91%～100%，病残程度0级)、显著进步(评分减少46%～90%，病残程度1～3级)、进步(评分减少18%～45%)、无变化(评分减少17%左右)、恶化(评分减少或增多18%以上)及死亡6个方面，分别记录比较各组项下的人数，总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总例数×100%。

4.统计学方法 采用统计学软件SPSS19.0进行处理和分析。计量资料符合正态分布的用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内两组数据之间比较采用SNK比较;计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组治疗前后FMA、MBI评分比较 研究结果显示两组治疗2周、4周后FMA、MBI评分均显著高于治疗前(P<0.05)，治疗4周后FMA、MBI评分均高于治疗2周后。观察组治疗2周、4周后FMA、MBI评分均显著高于对照组(P<0.05)。两组CWSI亚型患者FMA、MBI评分高于IWSI亚型患者(P<0.05，表2)。

表2 两组在治疗前后FMA、MBI评分比较分

注：与治疗前比较，aP<0.05;与治疗2周后比较,bP<0.05,与对照组CWSI亚型比较，cP<0.05;与对照组IWSI亚型比较，dP<0.05；观察组内比较，eP<0.05

表3 两组在治疗前后上肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的比较[n(%)]

注：与对照组IWSI亚型比较比较，aP<0.05；与观察组IWSI亚型比较，bP<0.05；观察组内比较，cP<0.05

表4 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

注：与对照组IWSI亚型比较，aP<0.05;与观察组CWSI亚型比较比较，bP<0.05；观察组内比较，cP<0.05

2.不同组别治疗前后肢前臂腕背伸肌群和拇外展肌群肌力的评价结果 研究结果显示，治疗后对照组、观察组群肌力均具有明显恢复，相对于治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组IWSI型患者手、上肢群肌力恢复有效率均显著低于观察组各亚型组(P<0.05)，观察组CWSI亚型患者上肢、手群肌力恢复有效率均显著高于观察组IWSI亚型患者(P<0.05,表3)。

3. 临床疗效评价 研究结果显示，治疗后观察组各亚型患者总有效率均显著高于对照组IWSI亚型患者(P<0.05)，观察组CWSI亚型患者总有效率高于观察组IWSI亚型、对照组CWSI亚型患者(P<0.05，表4)。

讨 论

正常状态下的大脑两侧半球是通过相互作用保持大脑的兴奋/抑制平衡。但是现在医学认为，脑梗死后出现偏瘫现象的原因可能是由于失衡的两侧半球出现健侧半球对患侧半球抑制作用加强导致的[4]。因此，为了纠正失去正常平衡状态的两侧大脑半球，采取增强患侧大脑半球的兴奋性或者降低健侧大脑半球的兴奋性的方法治疗脑梗死后偏瘫患者。脑梗死后出现偏瘫，如肌变形、足下垂和关节脱位等，也可导致痉挛，影响患者的行走功能[5]。出现脑梗死后1个月是进行康复训练的最佳时间，超过1个月后再进行治疗，会提高出现不可逆转的畸形概率[6]。并且康复训练最好是在脑梗死患者各项指标稳定48h后开始进行[7]。目前对于脑梗死偏瘫患者的康复治疗方法有很多种。研究显示，采用低频rTMS治疗脑梗死患者可以促进患者日常生活自理能力的提高[8]，采用低频rTMS同步交叉语言训练的方法对急性脑梗死后运动性失语患者有明显的疗效，经适当的频率产生的信号强度可以调整受损神经系统的兴奋性，促进大脑恢复。目前临床采用康复训练联合其他治疗方法治疗。本研究采用rTMS联合康复训练针对不同亚型脑梗死患者的治疗作用。通过我们的研究，对照组和观察组治疗后FMA、MBI评分均显著高于治疗前，提示康复训练单独或者联合rTMS治疗脑梗死患者能明显改善患者的神经功能。

流行病学调查显示，WSI发生率占所有缺血性脑血管病的12.7%。目前对于WSI的发病机制尚不完全统一，多数学者认为颅内动脉压狭窄以及急性低血压事件导致脑部血流动力学障碍。通过近半个世纪的研究发现，血流动力学障碍并不是唯一影响因素，有国外学者研究发现，微栓塞可能是导致WSI的另一重要影响因素。有研究显示，血管狭窄形成湍流，从而促进颈动脉斑块上微栓子脱落，而血管狭窄阻止了血流对微栓子的清除[9]。因此，有学者认为WSI可能为血流低灌注与栓塞共同作用所致。Yang等[2]的研究发现，WSI患者中动脉狭窄(大脑中动脉狭窄与颈内动脉狭窄)≥50%者有超过半数，充分说明WSI的形成以及疾病的进一步发展与颈内动脉、大脑中动脉狭窄甚至闭塞显著相关。后期国内外的研究发现[10-11]，IWSI患者中大脑中动脉狭窄比例显著低于CWSI患者。研究显示[12-13]，颈内动脉或者大脑中动脉狭窄可以造成远端的分支动脉灌注压下降，而这些分支动脉多为诱发IWSI重点部位；CWSI多见于皮层、是穿支动脉的始发部位，此部位较多的为硬、软脑膜动脉吻合支，因此脑灌注压下降对CWSI患者并无显著影响。目前针对不同分水岭脑梗死采取康复治疗以及其他治疗的研究报道较少。本研究主要是采用rTMS联合康复训练对不同亚型脑梗死患者治疗效果，预期为临床针对不同亚型脑梗死患者选择更为合理有效的治疗方案提供依据。通过我们的研究显示，rTMS联合康复训练对CWSI患者治疗效果明显优于IWSI患者。目前，也有临床证实IWSI患者预后较差，其可能由于IWSI患者分支动脉灌注压下降更严重以及大脑中动脉狭窄程度更明显，导致患者出现IWSI类型脑梗死后康复训练联合rTMS治疗不佳。

综上所述，本研究结果认为在常规康复训练基础上，结合重复经颅磁刺激对CWSI患者治疗效果优于IWSI患者。