自拟固肾排石汤联合体外冲击波碎石术治疗上尿路结石的临床观察

蔡江怡 邵绍丰

（浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院，浙江 温州 325000）

泌尿系统结石作为一种一般每人一生患有结石病的概率可高达5%左右 （在我国南方某些地区其发病概率可高达10%左右［1］），并可根据其发病部位分成上尿路结石（发生在肾与输尿管）与下尿路结石（发生在膀胱与尿道）［2］。而其中上尿路结石的发病率可占到全部病例的90%以上，临床上均以疼痛与血尿为主要特点，并亦反复发作，严重影响患者的健康生活［3］。而体外冲击波碎石术（ESWL）作为一种区别于传统手术形式的微创治疗技术，以创伤小、疗程短、见效快等特点逐渐成为临床中治疗上尿路结石的“一线”方案，但其居高不下的残石率与复发率仍是困扰临床医师的首要问题［4］。上尿路结石可归属于中医学“淋证”中“石淋”范畴，总因湿热下注、煎熬尿液所致，但其病因亦有内外之分，多数患者均是以内外病因相互搏结而成，既有外感之表现，又有内伤之基础，所以其治法应遵循“标本兼治”的治疗原则［5］。基于以上多种原因，笔者开展了自拟固肾排石汤联合ESWL治疗上尿路结石疗效观察的研究，本研究旨在探讨此种疗法对于本病治疗的可行性及安全性，为其高危因素的预防与治疗提供新的思路与方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014 版）》［6］对于上尿路结石的诊断标准；中医诊断及辨证标准参照《中医内科学（第 10 版）》［5］对于石淋的诊断标准。 2）纳入标准：切合于相应的诊断及辨证标准；在入院时通过B超或泌尿系CT检查得到确诊，且肾结石的直径＜2.0 cm，输尿管结石的直径＜1.0 cm；均为首次接受ESWL治疗；血常规及肝肾功能检查提示功能正常；年龄≥18周岁，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果药物；患者及家属均自愿加入本项临床试验。3）排除标准：未有明确诊断者；虽诊断为上尿路结石，但伴有尿路畸形及狭窄、尿路感染、活动性结核等问题者；具有全身性出血倾向情况者；妊娠或哺乳期者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者；合并有严重脏器功能衰竭者；过敏性体质或多种药物过敏者。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2017年10月笔者所在医院泌尿外科就诊的上尿路结石的住院患者94例，随机分为联合组与基础组各47例。联合组男性31 例，女性 16 例；平均年龄（43.28±7.34）岁；结石直径平均（1.17±0.32）cm；肾结石21例（左侧肾结石10例，右侧肾结石9例，双侧肾结石2例），输尿管结石22例（输尿管结石上段5例，输尿管结石中段12例，输尿管结石下段5例），混合性结石4例。基础组男性33例，女性 14例；平均年龄（44.56±8.17）岁；平均结石直径（1.21±0.36）cm；肾结石 19例（左侧肾结石 9例，右侧肾结石7例，双侧肾结石3例），输尿管结石23例（输尿管结石上段6例，输尿管结石中段13例，输尿管结石下段4例），混合性结石5例。两组性别、年龄、结石直径、结石部位等资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 基础组由同一组高年资医师遵照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》中的《体外冲击波碎石诊断治疗指南》［6］给予患者相应的ESWL治疗。其中包括1）术前准备：对于结石显影不清的患者，需要前进行肠道准备，以防止肠气干扰到定位。2）器械选择：选用上海交大JDPN-VC型系列体外冲击破碎石机。3）体位选择：仰卧位适合于结石处于肾、输尿管上段的患者；俯卧位适合于结石处于输尿管中段与下段的患者。4）碎石能量选择：工作电压控制在15～17.8 kV的范围之内，震动频率控制在50～80次/min的范围之内，冲击次数控制在1800次的范围之内，若首次ESWL治疗未成功，可于首次ESWL治疗后7 d再进行下次治疗。5）术后治疗：在完成每次ESWL治疗后，均需进行常规的抗感染、止血、止痛、解痉、利尿等药物治疗，且需要患者进行多饮水与多活动的配合，并保证其饮水量控制在2000～5000 mL的范围之内。联合组在基础组的治疗基础上，另给予患者自拟固肾排石汤：海金沙 30 g，石韦 15 g，滑石 20 g，金钱草 30 g，鸡内金 10 g，熟地黄 15 g，石斛 10 g，白术 15 g，山药15 g，三七5 g，小蓟10 g，甘草5 g。将以上中药浸泡2 h后煎煮浓缩后取汤200 mL，早晚各100 mL口服。两组患者均以15 d为1个疗程，在治疗前后设立1次随访。

1.4 观察指标 详细记录和分析治疗前及治疗后各疗程的临床症状及体征变化；各部位结石首次碎石成功率；首次平均排石时间；疼痛平均消失时间；结石平均排净时间；术后不良反应情况（如尿路梗阻、疼痛、感染、血尿等）；血、尿、便常规检查及肝肾功能检查等指标的变化，对上尿路结石患者治疗后恢复的影响。

1.5 临床标准 依据《实用外科学》拟定［7］。治愈：结石完全排出，临床症状完全消失，且经B超或X线检查，并未见结石影像，经血、尿常规检查均显示为正常。有效：结石部分排出，且经B超或X线检查，结石与治疗相比有所缩小或粉碎，临床症状消失或减轻，经血、尿常规检查均显示为正常。无效：结石并未排出，且经B超或X线检查，结石并未有明显改变，临床症状未有改善，经尿常规检查显示为潜血阳性。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间或组内比较采用t检验；计数资料用百分比（%）描述，组间或组内比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。联合组总有效率明显高于基础组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组各部位结石首次碎石成功率比较 见表2。两组肾结石与输尿管上段、中段、下段结石的首次碎石成功率比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

表2 两组各部位结石首次碎石成功率比较［n（%）］

2.3 两组首次排石及各主要症状平均消失时间比较见表3。在仅统计临床疗效显示为治愈的患者时，经过第1疗程的治疗后，在只考虑中医证候评价为治愈与好转的患者时，联合组患者首次排石平均时间、疼痛平均消失时间、结石排净平均时间均优于基础组（均P＜0.05）。

表3 两组首次排石及各主要症状平均消失时间比较（x±s）

2.4 两组经治疗后出现不良反应情况比较 见表4。联合组感染与血尿发生情况少于基础组（P＜0.05）。两组发生尿路梗阻与疼痛方面，差异无统计学意义（P>0.05）。联合组不良情况总发生率低于基础组（P＜0.01）。

表4 两组经治疗后出现不良反应情况比较［n（%）］

3 讨 论

泌尿系统结石作为一种疼痛表现较为剧烈的外科急腹症，其具体表现可因结石所在部位而有一定的差异，其中当结石发生在肾与输尿管部位时，其表现以局部绞痛与血尿最为典型，而在其发作以前均需要一定的诱因；而当结石发生在膀胱部位时，其表现以排尿困难和排尿疼痛最为典型［8］。经现代医学研究发现，其病因主要受两方面因素影响，一则为个体因素，一则为环境因素，二者相互影响共同诱发［9］。有研究发现，结石中的晶体成分拥有32种之多，其中主要包括草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸镁胺、胱氨酸等晶体成分，但唯独缺少硝酸盐晶体成分，同时一般结石均为两种或两种以上晶体成分混合而成，很少出现单一晶体成分的结石［10］。而现代医学所理解的结石发病机制，一般是基于结石与基质的热动力学过程，是经由“饱和→过饱和→成核→结晶生长→结晶聚集→结晶停留→结石形成”这一过程而发生［11］。ESWL作为一种以损伤小、见效快、恢复易等特点著称的微创碎石技术，主要是通过聚焦冲击波经由人体肌肤表面发射以多次反复作用于结石部位，使结石粉碎为合适尿道排出大小的碎屑，但在其术后排石的过程之中仍会刺激到输尿管平滑肌，从而引起平滑肌痉挛、水肿、黏膜损伤等问题，且也存在容易形成石街与小直径结石不易应用的问题［12］。因此怎样提高上尿路结石的治愈率，并降低其不良反应率与复发率就成为此种治疗方式是否有临床实用价值的关键。

泌尿系统结石可归属于中医学“石淋”范畴，其名最早被记载于《诸病源候论·石淋候》之中，且历代医家对其病因病机均论述颇为详尽，其总因湿热下注、煎熬尿液所致［5］，但现代医家一般认为，其病因亦有内外之分，其外因主要是指外感湿热或饮食不节所致的膀胱湿热，而其内因是指久病耗伤或房事不节所致的脾肾亏虚，多数患者均是以内外病因相互搏结而呈，既有外感之表现，又有内伤之基础［13-14］。所以其证为典型的虚实夹杂之证，其治法应从扶正与祛邪两方面着手，扶正是指以健脾益气、滋养肾阴、止血止痛为主扶助正气，而祛邪是指以清热利湿、通淋排石为主祛邪外出，两者并用并重，以达到标本兼治之效。而在自拟固肾排石汤的组成上，以海金沙为君药，其味甘咸而性寒，有利尿通淋、止痛之效，主要用于诸淋涩痛；以石韦与滑石为臣药，两药配合使用，即可助君药利尿通淋之力，又可达清热凉血之能，以清除患者内热之基础；以金钱草、鸡内金、熟地黄、石斛、白术、山药、三七、小蓟为佐药，其中金钱草与鸡内金两药合用，共同增强君臣药物清热、通淋、排石之力，而熟地黄与石斛两药合用，以达滋养肾阴之能，而白术与山药两药合用，以达健脾益气、理气止痛之能，而三七与小蓟两药合用，以达凉血止血之能；以甘草为使药，可调和诸药峻烈之性［15］。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，相较于基础组的单纯西医治疗方式来说，不论是从临床疗效及不良反应情况的比较分析，还是从两组患者首次排石及各主要症状平均消失时间的比较分析，自拟固肾排石汤联合ESWL的方式治疗上尿路结石更为快速有效，再加上中药的毒副作用更小，适用范围更广，中医辨证个性化等诸多优点，进一步说明此种治疗方式对于上尿路结石的治疗更具优势，但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药药物化学成分复杂等问题，继承创新与研究探索是吾辈医者需要坚持不懈的追求。