烧伤科与ICU联合救治特重度烧伤患者体会

谢晓勇 袁海源 黄良通 沈胜生 霍丽贞 梁达荣

3例同时烧伤患者, 烧伤总面积均＞90%, Ⅲ度＞75%；合并吸入性损伤。经过治疗3～4个月, 患者先后治愈出院。同时救治3例特重度烧伤患者有相当难度。成批患者的抢救成功经验国内已有不鲜的报导, 然而不同的医疗单位专科技术力量和医疗条件各异, 其取得的成绩和获得的经验亦不同,为此, 特作如下报告。

1 临床资料

2011年8 月18日～9月3日本科先后收治特重度烧伤患者8例, 其中有3例同时烧伤, 烧伤总面积均＞90%, Ⅲ度＞75%；合并吸入性损伤。3例患者一般资料, 见表1。

表1 3例患者一般资料

2 治疗方法

3例患者其治疗方法基本相同。入院后首先建立静脉输液通道, 即按第三军医大学烧伤补液公式计算抗休克治疗［1］, 导尿后, 留置导尿管, 计算每小时尿量。随后在全身麻醉下行气管切开接呼吸机辅助呼吸, 模式同步间歇指令通气(SIMV), 同时对肢体或躯干烧伤焦痂切开减张。抗感染开始先用亚胺培南+硫酸阿米卡星, 然后根据细菌培养和药敏试验调整应用抗生素。抗感染重点放在创面处理上, 早期首次手术均在伤后5 d内, 手术方法采取切、削痂术, 大约每隔1周做1次手术, 手术次数从例1至例3, 分别共做12、9、8次, 有计划将烧坏的皮肤(感染灶)去除, 减少细菌和毒素对身体的损害。创面覆盖物选用异体皮或异种脱细胞真皮(猪皮)。创面修复主要靠移植微粒皮、邮票皮、网状皮等不同形状的自体皮肤。3例患者入院后经烧伤科初步处理, 保证输液与气道通畅后住进ICU, 由烧伤科医生负责与ICU医护人员组成抢救小组。每天组织1次病例讨论。在ICU期间,重点做好监护工作。分别在烧伤休克期、术后疼痛反应期、情绪不稳定时采用“睡眠疗法”。每天从静脉输入保护重要脏器功能的药物。定期抽血检查各项生化指标, 常规做创面细菌培养+药敏试验。休克期过后每天适当给肠内营养, 根据病情静脉输入血浆、白蛋白、丙种球蛋白提高患者的免疫功能。病情稳定后转回烧伤科病房继续治疗。

3 结果

3例烧伤患者休克期补液量均大于公式计算量, 伤后第1个24 h输入量均超过公式计算量5000～8000 ml, 尿量基本维持在50～100 ml/h。3例患者气管切开均继发了不同程度的肺部感染, 伤后开始选用强力而有效的抗生素, 虽然在防治早期败血症方面有一定作用, 但血象显示全身性感染仍较严重, 主要表现在C反应蛋白、白细胞计数升高, 中性粒细胞百分比持续在高位, 早期血小板计数明显减少较为突出。血液生化检查显示心、肝、肾功能指标不同程度异常。3例患者发生并发症基本相同, 其中例3并发症较多, 见表2。3例患者出现低蛋白血症持续一段较长时间。创面细菌培养先后检查出铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等。静脉导管细菌培养曾出现1次阳性, 多次血培养均为阴性。虽然3例患者血培养未出现过阳性, 但均符合中华医师协会提供的烧伤脓毒症诊断标准, 主要表现为精神异常、体温持续在38.5℃以上、呼吸＞35次/min、心率＞120次/min、腹胀、白细胞明显升高。监测生命指征、血氧饱和度、血气基本正常, 休克期度过平稳。3例患者均在2周内利用异体(种)皮覆盖绝大部分创面。治疗过程分别共作了12、9、8次手术, 创面基本消灭时间在2个月内。整个治疗过程生命指征虽有起伏, 但很快控制在相对稳定状态。3例均救治成功, 先后康复步行出院。

表2 3例入出院诊断

4 讨论

同时收治3例烧伤总面积＞90%, Ⅲ度＞75%患者。本科自2009年开科以来还是首次遇到的棘手事情。幸好全院给予大力支持。按照救治成批患者的经验指导, 本院的做法是每例患者收进住院。首先, 入住烧伤科, 经高级医师检查后,逐一分配给下级医生, 要求一个住院医师和一个护士负责一个危重患者, 保证及时为患者补液抗休克治疗, 并密切观察患者病情变化。对特别危重而烦躁不安的患者, 首先考虑抗休克的同时要保证呼吸道的通畅, 必要时, 直接送入手术室作气管切开以及躯干和机体的焦痂切开减张。术后由麻醉医师连同专科医生和护士将患者送入中心ICU病房, 随同ICU医护人员一起抢救患者。本组3例患者入院数小时内便做了气管切开术, 同时也作了躯干及机体的焦痂切开减张。3例患者进入中心ICU后, 本科医生与ICU的医护人员一起成立救治小组。烧伤科医生负责开医嘱, 做好为患者输液、用药、创面修复等计划, 有效地度过休克期和感染期；ICU负责监护, 必要时让患者采取镇痛、镇静(即“睡眠疗法”), 减轻体内的应激反应, 维持心肺功能的正常活动, 各自优势互补,不但顺利渡过休克期, 而且患者的病情一直保持在相对的平稳状态。因此, 认为ICU病区的医护人员虽然对烧伤专业知识不熟, 但是在烧伤外科医师的指导下一起工作, 互补长短对救治成批特重度烧伤患者是有利、可取。

本组3例患者都有明显的烧伤脓毒症表现［2］。除了及时调整抗生素外, 更重要是医生积极作了创面处理, 有计划、有步骤地切除病灶。皮源不足的时候先给异体皮覆盖。待供皮区(如经切取过的供皮区头、阴囊及其他部位)创面愈合后,又重新取皮及时移植到创面。经过这样处理, 创面脓毒症很快得到控制。只有做好创面处理, 才能为救治特重度烧伤患者抢得时间。

多器官功能障碍综合征(MODS)在特重度烧伤患者中发生率较高［3］。3例患者自受伤之日起直至病情尚未完全稳定前, 其多个内脏器官都有不同程度的功能障碍。以例3病情反应最重, 出现了明显的继发性高血压和急性胆囊炎。为了避免或减少MODS的发生, 本院采用的手段是当患者一入院就开始应用相应的药物保护各个重要脏器, 尽管这样做了也难免MODS的发生, 这点从表2出院诊断里列出的并发症可以得到说明。MODS的发生除了早期全身严重的创伤引起的应激反应外, 主要原因还是创面的感染, 这就迫使医生尽快处理病灶。早期切、削痂是唯一的办法。首次手术时, 大面积切痂在40%～60%, 然后用异体皮覆盖创面。结果术后检查血小板计数逐步恢复正常。随后经过反复多次的手术, 全身性感染得到较好的控制, 各个脏器的功能将逐渐恢复正常。

综上所述, 救治特重度烧伤患者时, 抗休克的计算公式只能作为一个基础参考数, 必须根据患者病情实际需要量作适当调整补充；危及患者生命和损害其内脏脏器的原因主要来自创面的感染, 一旦创面得到有效的覆盖, 全身状况将明显改善；当抢救成批特重度烧伤患者时, 医院中心ICU是烧伤科最佳的合作伙伴, 但必须是由烧伤科医生主导。