超声引导下双侧腹横筋膜平面阻滞联合全身麻醉在高危剖宫产中的应用研究

苏适夷 李恒

双侧腹横筋膜平面阻滞是一种区域麻醉技术, 即通过体表标志定位将局部麻醉药注入腹内斜肌与腹横肌之间的神经血管层, 达到神经阻滞的作用［1］。近年来, 双侧腹横筋膜平面阻滞技术已逐渐成熟, 同时联合全身麻醉用于剖宫产时,可以减少全身麻醉药的用量。本研究对本院高危剖宫产产妇应用超声引导下双侧腹横筋膜平面阻滞联合全身麻醉, 观察其对产妇血压、HR及新生儿状态的影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集 2016年9月～2018年3月本院收治的高危剖宫产产妇30例作为研究对象。按随机数字表法将其分为观察组和对照组, 各40例。纳入标准［2］：①年龄18～40岁, 清醒, 配合的产妇；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级, 有椎管内麻醉禁忌证的产妇；所有入选对象均知情同意并签署了知情同意书。排除标准［2］：①神智异常、障碍者；②对局部麻醉药物过敏者；③胎心异常需急诊绿色通道行剖宫产的产妇；④凝血功能异常者；⑤产前检查病情不稳定, 失血量≥20%, 需要紧急行剖宫产术者。

1.2 麻醉方法 产妇平卧, 手术床左侧倾斜10～30°, 开放静脉, 常规监测吸氧。两组均给予全身麻醉, 并在超声引导下行双侧腹横筋膜平面阻滞, 采用超声技术定位, 使用5～12 MHz线性高频探头及短斜面穿刺针。把探头置于腋中线水平髂棘及肋骨下缘之间。看到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌3层肌肉,穿刺针沿超声束从探头的前侧进针, 观察到针尖到达腋中线后方。先用生理盐水注射形成水压分离, 确定针尖位置和阻滞位置。确定后, 观察组注入0.375% 罗哌卡因, 每侧 20 ml,在图像显示下并可见腹横平面的液性暗区。对照组注入等量生理盐水。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组产妇术前及术后SBP、MAP、HR变化；比较两组新生儿1、5、10 min Apgar评分,Apgar评分包括5个方面, 即HR、呼吸、肌张力、刺激反射和皮肤颜色, 各项目0～2分, 满分为10分。总分0～3分为重度窒息；4～7分为轻度窒息；8～10为正常。 比较两组分娩时间(子宫切开至胎儿娩出)。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术前及术后HR、MAP、SBP水平比较 术前,两组产妇的HR、MAP、SBP水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后, 对照组产妇的HR、MAP、SBP水平均上升,观察组产妇的HR、MAP、SBP水平均降低, 但与本组术前比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组术后的HR、MAP、SBP水平比较, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

2.2 两组新生儿1、5、10 min Apgar评分和分娩时间比较两组新生儿1、5、10 min Apgar评分及分娩时间比较, 差异均无统计学意义(t=0.515、1.436、1.526、0.943, P＞0.05)。见表2。

表1 两组产妇术前及术后HR、MAP、SBP水平比较( )

表1 两组产妇术前及术后HR、MAP、SBP水平比较( )

注：与本组术前比较, aP＞0.05；与对照组术后比较, bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指标 组别 例数 术前 术后HR(次/min) 对照组 40 84.8±7.9 88.0±7.8a观察组 40 83.6±7.6 80.0±8.8ab MAP(mm Hg) 对照组 40 78.7±8.9 82.9±10.5a观察组 40 79.6±8.6 77.6±10.7ab SBP(mm Hg) 对照组 40 131.9±10.7 136.2±9.8a观察组 40 129.8±11.2 124.7±14.8ab

表2 两组新生儿1、5、10 min Apgar评分和分娩时间比较( )

表2 两组新生儿1、5、10 min Apgar评分和分娩时间比较( )

注：与对照组比较, aP＞0.05

组别 例数 新生儿Apagar评分(分) 分娩时间(min)1 min 5 min 10 min观察组 40 9.75±0.58a 9.78±0.31a 9.94±0.06a 5.58±0.86a对照组 40 9.66±0.94 9.47±1.33 9.84±0.41 5.34±1.36 t 0.515 1.436 1.526 0.943 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

高危妊娠是指对孕产妇及胎儿有较高危险性, 可能导致难产及(或)危及母婴生命。择期高危剖宫产是在妊娠的情况下孕妇先天患有佝偻病、血液病、脊柱畸形、先天性心脏病(先心病)等, 或是在妊娠期间出现前置胎盘、胎盘早剥等。本研究针对高危剖宫产术应用超声引导下双侧腹横筋膜平面阻滞联合全身麻醉, 探讨对高危剖宫产产妇的血压、HR及对新生儿Apagar评分的影响。下腹部皮区的感觉神经由髂腹下神经和髂腹股沟神经等支配, 均通过腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜平面抵达腹壁前侧［3］。腹部皮肤、肌肉和腹膜的感觉神经支配主要来自T6～L1神经前支。下腹部皮区由髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经皮神经支配, 这些神经通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧。因此,采用双侧腹横筋膜平面阻滞麻醉更为有效, 在超声诱导下, 位置精准, 不仅可以降低产妇应激反应, 也能减少麻药使用量。

目前常用于剖宫产的全身麻醉药都有剂量依赖性, 影响胎儿产程时间, 即全身麻醉药剂量越大, 给药结束至胎儿娩出的时间越长, 对胎儿影响越大。一般以麻醉诱导至胎儿娩出的时间＜10 min或切开子宫至胎儿娩出的时间在3 min为宜, 因此, 手术开始后应尽快娩出胎儿, 避免导致新生儿酸中毒［4］。Apgar评分是自1953年应用以来, 已成为国际通用标准, 是评价新生儿的最简捷、最实用的方法［5］, Apgar评分是判断新生儿出生时有无窒息及窒息的轻重程度, 是指导复苏抢救、复苏后治疗及预测预后的重要临床观察指标［6-8］。

本研究发现, 观察组产妇使用超声引导下双侧腹横筋膜平面阻滞联合全身麻醉的方法实施治疗, 术前, 两组产妇的HR、MAP、SBP水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后, 对照组产妇的HR、MAP、SBP水平均上升, 观察组产妇的HR、MAP、SBP水平均降低, 但与本组术前比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组术后的HR、MAP、SBP水平比较, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。表明, 双侧腹横筋膜平面阻滞对保持产妇有效循环血流量具有一定作用。同时研究认为, Apgar评分＜7分的新生儿表现为肌张力下降, 呼吸抑制, 在本研究中两组新生儿1、5、10 min Apgar评分及分娩时间比较, 差异均无统计学意义(t=0.515、1.436、1.526、0.943, P＞0.05)。提示这种镇痛方式对新生儿的影响较小。

综上所述, 超声引导下双侧腹横筋膜平面阻滞联合全身麻醉在高危剖宫产中可降低产妇血压及HR, 并不能完全改善胎儿Apgar评分。

［1］ 杜芬芬, 霍璇, 冯玥, 等.小儿肺热咳喘颗粒清热解毒、止咳

［5］ 王琳, 徐铭军, 魏江.超声引导腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛的影响.临床麻醉学杂志, 2016, 32(7):661-664.