基于数据挖掘的《临证指南医案》痰饮病用药组方规律研究

戴斌陈竞纬张晖

南京中医药大学苏州附属医院 江苏，苏州 215000

叶桂（1667—1745年），字天士，号香岩，江苏苏州人士，是吴门医派最具影响力的医家之一。其门人整理所著《临证指南医案》[1]充分体现了叶氏的治疗特点，是今人研究其学术思想的珍贵资料。利用数据挖掘方法，分析其用药组方规律，总结治疗痰饮病经验，对当代医家有着重要的参考价值和指导作用。

1 资料与方法

1.1 数据来源及筛选 选用《临证指南医案·痰饮》为研究资料，其中收录医案71例，涉及处方92首（包括初诊方及复诊方），共包含药味76种。

1.2 数据规范 医案中有方剂名称，而无具体药物者参考《中医方剂大辞典》[2]补充其药物。药物名称根据2010年版《中华人民共和国药典》[3]进行规范，如“白蒺藜”规范为“蒺藜”，“薏仁”规范为“薏苡仁”等。对于同一药物的不同部位，如“归须”“归身”规范为“当归”。中药经炮制后功效相似者仍用标准名。药物气、味、归经根据《中药学》[4]规范，如“茯苓”：甘、淡，平，归心、脾、肾经；“半夏”：辛，温，归脾、胃、肺经。

1.3 数据库的建立 运用Microsoft Excel 2013建立原始资料数据库，采用双人录入，将处方序号及其药物组成、所涉药物性味归经分别输入并校对，确保数据录入准确，若出现两人录入不一致，对照原文核实修改。对于药物组成，单个医案中出现的药物记为1，否则记为 0。

1.4 统计方法 以IBM SPSS Modeler 18.0软件，导入数据库，通过Apriori模型分析法，设置最低支持度为15%，最低置信度为60%，最大前项数为1，对《临证指南医案·痰饮》中所用药物进行关联分析。

2 结果

2.1 高频药物统计结果 《临证指南医案·痰饮》中出现频率＞5次（高频药物）共21味，分别为茯苓、桂枝、半夏、生姜、炙甘草、人参、白术、附子、大枣、干姜、白芍、苦杏仁、五味子、枳实、陈皮、薏苡仁、泽泻、熟地黄、山药、橘红、石膏。见表1。

表1 高频药物（频数＞5）表

2.2 高频药物气、味、归经统计结果 经过统计，《临证指南医案·痰饮》中温性药物用药频率最高，占57.6%，其次平性占24.6%，热性占8.3%，寒性占7.0%，凉性占2.5%。见表2。药味方面，以甘味为主，辛、苦此之，分别占39.6%、26.8%、15,5%。见表3。药物归经以脾、肺为主，分别占26.7%、20.5%。见表4。

表2 高频药物药性占比表

表3 高频药物药味占比表

表4 高频药物归经占比表

2.3 高频药物关联分析结果 以IBM SPSS Modeler 18.0软件，导入Excel表格数据，利用Apriori算法模型，设置最低支持度为15%，最低置信度为60%，运行算法后最终得出22条配伍规律，如茯苓-白术、桂枝-炙甘草、茯苓-生姜、茯苓-附子、桂枝-五味子、茯苓-人参、干姜-五味子、茯苓-干姜、半夏-苦杏仁等。见表5。

3 讨论

痰饮病，是体内水液停聚而导致的一系列病症，其致病广泛，变化多端，临床治疗有一定难度。结合以上分析结果可以发现，《临证指南医案·痰饮》中所用药性多温，例如表1中半夏、桂枝、杏仁等，这与仲景所述“病痰饮者当以温药和之”思路相符。篇中药味多取甘、辛，分别以茯苓和半夏为代表，归经则多属脾肺与胃。脾胃位于中焦，司水谷运化；肺居上焦，通过宣发肃降调节水液输布，三者都是水液代谢中关键环节。若脾虚不运，则水湿不化，痰饮内生；肺宣发肃降失调则水饮停滞，积而为痰饮。可见脾肺在痰饮病的治疗中为重中之重。对篇中高频药物的关联分析得出了22组置信度高于60%、支持度高于15%的药对，其中桂枝配甘草，可辛甘化阳；茯苓配附子，健脾温肾，化气利水；茯苓配桂枝，一利一温，共奏温化渗利之效；茯苓配白术，可加强培土制水之功；茯苓配半夏，淡渗燥湿，温胃利水，对痰饮病的治疗都有着积极的作用。通过对表格中药物组合的分析，可以得到叶氏治疗痰饮病的经验如下。

表5 高频药物关联分析结果表

3.1 外饮治脾，内饮治肾 表2置信度高于80%的药对中，茯苓-生姜、桂枝-甘草、茯苓-桂枝、茯苓-人参，温阳与健脾益气相辅相成。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”现以健运脾气畅行水湿，则无痰饮留滞之患。以药测证可知，此些药对常对应于脾阳虚之证。篇中叶氏曾多次提及“外饮治脾”，由以上关联分析结果可看出叶氏常用温阳益气、健脾利湿之药以“治脾”。

痰饮日久，多责之肾阳虚衰，下元不振，正如篇中医案所言“肾虚不纳气，五液变痰上泛”，表2中白芍、白术、附子、大枣、生姜、茯苓之间的药物组合，附子大辛大热，温肾助阳，化气行水，白术甘温燥湿，白芍可利小便行水气，众多药物组合成真武汤之基。叶氏云：“浊阴上加于天，非离照当空，氛雾焉得退避。 反以地黄、五味阴药附和其阴，阴霾冲逆肆虐，饮邪滔天莫制。”叶氏利用以上药物组合，针对痰饮病中肾阳虚之证，大温肾阳以扫群阴、驱饮邪、维阳气、立根本。

3.2 开太阳 表2中桂枝-五味子、桂枝-干姜、五味子-干姜、茯苓-干姜、茯苓-五味子等药对组合，可以得到小青龙汤加减方，篇中曾多次使用该方以“开太阳”，对应病机常为卫阳式微，寒邪外侵，引动内饮。叶氏所谓“开太阳”可以有三种理解，一为温通太阳经脉，散风寒，此时叶氏常采用表2中“桂枝-甘草”之组合，是谓“以草桂开太阳”法；二为通太阳腑，即膀胱，此时常以茯苓为君，从表1中可以看出叶氏治疗痰饮病最喜用茯苓，79方中用茯苓者达69例，茯苓淡渗利湿、通利膀胱以利水行，病痰饮兼小便不利者尤宜；三为太阳经腑同治。结合原文，对应主症见“痰饮上吐”“泛起白沫”“喘不得卧”“着枕气塞欲坐”，脉或浮或沉。此外，叶氏拟小青龙汤方时常去麻黄、细辛，于79方中用麻黄者仅1例，细辛则全无，可能是考虑卫阳已亏，而麻黄、细辛过于辛散，用之有伤卫阳之虞。结合太阳经腑同治之法，叶氏常在小青龙汤去麻黄、细辛的基础上加茯苓以通利小便。

3.3 阖阳明 将表2中人参-茯苓、茯苓-半夏、茯苓-生姜等药对组合，即为大、小半夏汤的基础，半夏与生姜性温，归胃经，用之可复胃阳，人参甘苦而补元气，佐以茯苓健脾助胃运化，共同达到温胃阳、通里阳的目的。对于胃阳虚，叶氏常采用此“阖阳明通里阳”之法。《内经》曰：“太阳主开，阳明主阖。”阳明为阳之大者，生理上体现为“热易聚之”，此时阳明胃阳不盛反虚，急需阖阳门，通补阳明。

4 结语

数据挖掘是综合统计、计算机等多个学科知识处理分析大量数据时所采用的重要方法之一。目前中医典籍及中医临床研究中应用的数据挖掘方法多为频数分析、关联分析、复杂系统熵聚类分析等。相对于以往传统的主观经验总结，利用数据挖掘方法探索古近代名医用药规律，能够排除研究者的主观影响，具有准确客观严谨的优点。白雅雯[5]等利用关联分析等方法探讨了《临证指南医案》中络病的治法用药，方朝晖[6]等通过分析各大数据库中糖尿病的中医证治文献，总结出了中医药治疗糖尿病的组方用药规律，为临床用药提供了依据。

本研究通过对《临证指南医案·痰饮》中的处方进行频数分析及关联分析，初步得出了叶天士治疗痰饮病对用药组方规律。可以发现，叶氏治疗痰饮病重用茯苓、半夏、生姜等药物；遵循“温药和之”大法，选药多温平，且归经多为脾肺；多选用茯苓-生姜、桂枝-甘草、茯苓-半夏、茯苓-附子、茯苓-桂枝、桂枝-五味子、生姜-大枣、人参-附子等药物组合。通过对单个药物组合的分析及多个药对的组合，可以发现其外饮治脾、内饮治肾、开太阳、阖阳明的治疗法则，选方多以苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮、真武汤、小青龙汤、大半夏汤等为基础加减化裁。相信以上结果，对于当代医家临证用药有着重要的指导意义。