第三方监管和基层医院控费管理在新农合中的作用探讨

陈仁昌

摘 要：目前，随着我国医疗体制的不断改革，国务院已经将“第三方评估监管”进行了全面的落实。在政府对现行医疗模式治理的过程中，“第三方评估监管”属于一种非常重要的方式，在其性质上属于一种制衡机制，可以对政府自我评估过程中存在的问题进行有效的完善。第三方评估监管可以发挥出非常重要的管理作用，通过全面落实对医院的评价工作，可以让医院内部认识到自身存在的问题，从而在之后的发展过程中进行不断的改善。本文主要针对第三方监管和基层医院控费管理在新农合住院总额预付制度改革中的作用进行了深入的分析，希望能为相关人员提供合理的参考依据。

关键词：第三方评估监管 基层医院控费管理 新农合 住院总额预付制度 作用

随着医药卫生体制的不断改革，大部分医院已经构建出了完善的新农合管理制度，在具体实施过程中总额预付起到了非常重要的核心作用，使医院主动参与到医疗费用管理过程中，这对于提升新农合以及医院的经济效益有着非常重要的作用。在对总额预付制度进行完善的过程中，基层医院因为受到了各个方面的影响，逐渐认识到了内部管理工作的重要性，从而实现对公民权益的合理维护。

一、医院支付方式改革的重要性

结合目前的实际情况来看，大部分医院已经实现了对支付方式的有效改革，实现了对住院总额预付方式的充分利用，实现了按床日支付、按项目付费以及按病种限额付费等方式的有效结合，并合理签订了总额预付协议，将相关的控制指标与预付额之间实现了有效的连接，通过这种方式可以促进医疗机构主动参与到医疗控费管理过程中。另外，在对信息化运行机制充分利用的基础上，不但可以保证新农合实现高效的运行，同时还能促进医疗机构在未来实现更加健康稳定的发展。

二、支付方式改革之前存在的问题

（一）医疗机构内部监管与运行质量方面存在缺陷

在对医疗服务数量以及质量进行控制的过程中，医疗机构在其中起到了非常重要的执行作用，要想保证对医疗费用实现合理的使用，医疗机构不但要保证医疗服务工作的落实，同时还需要对医疗费用实现合理的控制。但是，因为医疗机构在对医疗服务进行落实的过程中具有非常明顯的主控性，在付费过程中都是按照病种人数以及疾病分类等方式来进行。并且医疗市场在竞争过程中不具备规范性，这就对医疗机构的生存和发展形成了非常大的压力。这就造成很多医疗机构会采取相应的政策，在最大程度上发挥出农保资金的利用作用，由此可以看出，在医疗机构的内部监管方面还存在着很多的问题。

（二）运行监管不具备合理性

现行全覆盖型的新型农村合作医疗制度，不但可以得到百姓的认可，同时还能促进医疗卫生机构整体服务水平得到明显的提升。但是，因为医疗服务范围主要是依靠医疗机构提供服务，在市场上不具备规律性，这不但造成市场的调节作用得不到充分的发挥，同时也不能实现对现代化信息监控方式的充分利用。随着人们对就医需求的不断增加，医疗机构通常会采用行政命令的方式进行管理，这就造成在监管方面具有非常明显的随意性。并且在法律方面还不具备完善的规定，从而导致监管工作很难得到全面得落实。

三、基层医院在新农合住院总额预付制度改革中的作用

（一）构建完善的运行监管体系

在对预付制度进行改革的过程中，首先应该对目前的运行管理体系进行不断的优化和完善，具体可以通过以下几个方面来进行：第一，对内涵管理工作进行全面的落实。在对信息化技术利用的基础上构建出相应的网络管理体系，并设置处专门的管理岗位，可以在每一个科室设相应的联络人员，在监督工作中对其中存在的文体进行深入的分析，并结合实际情况提出有效的解决方案；第二，在医疗机构实际的运行过程中，对控费方式进行充分的利用。全面落实预付费方式，在此基础上实现对医疗费用的合理控制，医院传统的经营模式是以收入为核心，在完善的过程中应该将成本作为主要的核心内容。在之前的发展过程中，医疗机构为了可以提升自身的经济利益，会将收入进行不断的扩大，但是这就会造成很多科室采用一些不恰当的过度的医疗服务方法，导致医疗费用呈现出上涨的趋势。如果实现对预付费方式的充分利用，就可以将主要目的转化为降低成本，不但可以减少对一些不必要方式的利用，同时还能对不合理的医疗费用实现有效的控制；第三，对成本线进行合理控制。首先需要对其中的道德风险进行合理的控制，避免医疗机构中的工作人员会通过诱导的方式来提供不必要的医疗服务，实现对一些不合理医疗行为的合理控制。其次，在整体上提升医疗质量，可以逐渐引进一些先进的医疗设备，同时加强对人员的培训工作，在此基础上才能使整体的医疗水平实现明显的提升。最后，将健康管理工作进行全面的落实，如果站在病人的角度上进行分析，通过疾病预防是降低成本的一项重要方式，通过体检可以实现疾病的有效控制，同时也能保证疾病可以在早期得到治疗。

（二）支付制度改革对农村基层医院带来的影响

支付制度改革对农村基层医院带来的影响主要体现在了以下两个方面：第一，针对农村基层所带来的变化，某市一家二级甲等中医医院，还合并了一家基层卫生院。在不断的实践中，我们总结出了经验：不能一味的追求市场，不去考核效益，这是最危险的影响，要合理有效，因病制宜，保质保量，这是医院发展的要求，也是医务人员最基本的职责。通过总额预付制度提高了医院的管理水平合服务质量。第二，医院要走向一条正确积极的发展道路要依靠新农合总额预付制度的推动。我市公立医院逐渐形成区域卫生规划制度、成立了医疗联合体，县级公立医院医药价格综合改革后，药品价格实行零差价销售，可以说新一期的医疗卫生改革，促进了公立医院的良性改革，朝好的方向发展，但是也会有些许压力。首先针对人的生病花销费用以及生命健康是有一定限度的，但是医疗技术的发展和人们对于医疗的需求是没有界限的。作为最接近老百姓的基层医院，相关的医务人员能够提供最合适的医疗技术，有时比提供最好的医疗技术更合适，包括患者和医院的收益也会更多，就会形成医院越是根据患者的实际情况提供最合适服务，其所获得的实际收益也会更多的良性循环。医疗服务要进行意识形态的转换，把从医疗服务的提供方转变到管理医疗服务费用的全方位提供方，这种角色的转变更有利于树立费用、成本、效益意识，更有利于建立更加合理科学的计价制度，找回以医务人员的服务价值为基础、医药成本为核算的合理的计价制度，实行成本管理、质量管理、临床路径管理的良好局面，努力让医疗服务回归本来的面目。

四、结束语

综上所述，通过对新农合住院费用总额预付制度的有效实施，很多医疗机构已经实现了基本医疗、医疗救助以及补充保险三者之间的有效结合，在此基础上可以保证为人们提供更加优质的服务，使人们在看病过程中可以得到更多的优惠，按照项目付费等鼓励基层医院在技术准入许可的范围之内对合适的方式进行有效选择，在最大程度上带动出基层医院得积极性，分级诊疗以及医疗联合体的有效建设为基层医疗范围提供了非常重要的技术支持。另外，预付制度的进一步改革还能针对看病过程中存在的难题进行有效的解决，从而为医药卫生体系的构建提供良好的基础条件。

参考文献：

[1]人力资源社会保障部，财政部，卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见.2014.

[2]刘忆，贾向媛，陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分[J].中国医院管理，2013.