浅层X线放射治疗基底细胞癌和鳞状细胞癌27例疗效分析

单晓峰 杨宝琦 田洪青 张福仁

BCC和SCC是最常见的非黑素瘤皮肤癌，长期的紫外线损伤是其发生的危险因素之一。在我国，其发病率占非黑素皮肤肿瘤的90%以上[1]，本病多发生于面部等曝光部位，手术治疗通常为首选方法，但是部分患者由于年龄、健康状况以及特殊解剖部位等原因，手术治疗较困难，需要寻求其他技术手段。自2014年以来，我们应用浅层X射线治疗BCC和SCC取得了较好的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 2014年6月至2017年7月在我院门诊就诊的患者，经组织病理学检查诊断为BCC和SCC，损害仅侵犯局部，未发生远处组织和淋巴结转移。由于各种原因不能行手术治疗者，经患者或患者家属同意，接受浅层X射线放射治疗。

1.2 仪器资料 Sensus SRT-100型浅层X线治疗仪，美国Sensus Healthcare公司生产，提供50KV、70KV、100KV治疗管电压，治疗管电压越高，射线穿透力越深，其半值层(HVL)分别为0.54 mm Al,1 mm Al和2 mm Al。有直径1.5 cm、2.5 cm、5 cm、10 cm圆形限光筒。根据患者皮损浸润的深度及在体表的直径大小选择不同的管电压和限光筒。

1.3 治疗方案 初步计划总放射剂量为45.6 Gy，剂量分割方式为：每次3.8 Gy，每周3次，共12次，等效生物剂量52 Gy。治疗期间皮损糜烂严重者，停止治疗至恢复，并根据恢复期时间的长短，适当增加1～2次照射。所有患者在治疗期间保护眼睛、甲状腺、性腺等腺体。照射范围包括皮损及其周围0.5～1 cm处，应用0.5 mm Pb当量的铅橡皮叠放成不同的形状以适应皮损的形态而进行防护。皮损发生于鼻部者，应用铅橡皮条塞入鼻腔进行防护。

1.4 疗效判定及随访 所有患者治疗前、治疗期间每周和随访时留取照片，以皮损完全消失认定痊愈，每3～6个月随访1次，如果原皮损处及其附近有任何皮损出现，即认定为复发，除非组织病理学证实该新发皮损与原皮损为不同肿瘤。

2 结果

2.1 一般情况 27例患者接受治疗，其中基底细胞癌14例，男5例，女9例，年龄(72.88±8.10)岁。鳞状细胞癌13例，男2例，女11例，其中6例为原位鳞癌(即鲍温病)，患者年龄(79.30±10.22)岁。在27例患者中，有8例患者因心脑血管疾病无法行麻醉及手术治疗，7例患者发生于鼻翼等部位导致手术困难，9例患者年龄较大，家属不接受手术治疗。另有3例患者恐惧且拒绝手术治疗，遂选用放射治疗。

27例患者共有皮损31处，均为原发性，其中1例患者3处皮损，有2例患者有2处皮损，其余24例患者皮损为单个存在，所有皮损最大直径不超过4 cm。具体分布部位见表1。

表1 患者皮损体表分布情况 例

2.2 疗效 几乎所有患者在治疗开始后2周左右，皮损处出现红斑溃烂现象，期间部分患者由于瘤体较大，发生溃烂现象较严重而停止治疗1～2周，症状减轻后继续治疗。至放射计划完成时，所有患者的受照剂量为45.6～53.2 Gy(等效生物剂量52～61 Gy)，红斑，溃烂及结痂等现象仍然存在。1个月后患者复诊时，皮损明显恢复，3个月后，所有皮损均恢复正常，愈后原皮损处多有轻重不一的皮肤萎缩等情况，原皮损面积越大，浸润越深者，萎缩越明显。但是总体上未明显影响患者外观外貌，美容效果较好(图1、2)。

图1 鼻部基底细胞癌治疗前后，a:治疗前;b:治疗后图2 面部鳞状细胞癌治疗前后，愈后未影响面部形态，原有明显萎缩，a:治疗前;b:治疗后

2.3 不良反应 包括①皮损周围的放射性皮炎及皮损处的溃烂，多发生于治疗开始2周至治疗结束1个月内，1例患者由于皮损处溃烂而导致多次出血，需持续加压才能止住，此现象在治疗结束后2周内溃疡面愈合而消失。另有1例患者皮损发生于鼻翼处，治疗期间鼻腔粘膜出现红肿糜烂，一直应用复方多黏菌素B软膏外用改善症状，在6个月随访时方明显减轻。②皮损处疼痛，3例皮损体积较大者明显，4次照射后出现，并且持续加重，治疗结束时疼痛最重且持续较长时间，需要服用止痛药物，后在溃烂愈合后消失。

2.4 随访情况 上述27例患者治愈后，25例随访已超过1年，其中11例超过2年。一例91岁女性SCC患者在治愈6个月后复发，皮损位于颞部，为直径3 cm，高起于皮面0.5 cm的肿块，其家属因患者年龄大拒绝手术治疗，要求应用浅层X射线保守治疗，推测其复发原因与皮损浸润较深有关。其余患者均未见复发，在随访期间可见皮损处有色素减退、皮肤萎缩现象，但对外观影响不太明显。

3 讨论

BCC和SCC是最常见的皮肤肿瘤，多见于老年人，好发于曝光部位，疾病虽然进展较为缓慢，但仍可呈侵袭性生长，晚期可以转移至他处，故一旦确诊，需要积极治疗，目前治疗手段很多，包括手术切除、放射治疗、冷冻、激光、咪喹莫特外用及艾拉-光动力治疗等方法[2]。

目前手术是治疗BCC和SCC的首选方法，但临床上部分患者不适合手术治疗，例如严重的系统疾病导致不能耐受麻醉及手术治疗，又或皮损部位特殊，切除困难，即使能够切除也会影响到五官美容与功能。也有患者年龄较大，患者及其家属希望寻求手术之外的保守方法进行治疗。使用浅层X射线及高能电子射线的放射疗法成为该类患者的最佳选择，放射治疗的特点是无创，治疗过程无痛苦，患者耐受性好。

放射治疗是利用电离辐射的直接或间接杀伤作用使细胞死亡，肿瘤组织和周围正常皮肤对于射线的杀伤作用有着明显不同的修复能力，正常组织要显著强于肿瘤，故通过分次给予放射线，使正常组织有充分的时间进行修复，而肿瘤组织来不及修复而被灭活达到治疗作用[3]。皮肤科常用的为浅层X射线或者高能电子射线[4]，前者不需要昂贵复杂的直线加速器装置，仪器简单方便且价格较低，对于皮肤肿瘤的治疗具有复发率低、美容效果好、无创及费用相对廉价的优点。Silverman等[5]于1992年报道使用X射线治疗862例原发性BCC患者，其治愈后5年皮损复发率为7.4%。2005年，Schulte等[6]报道应用软X射线治疗BCC和SCC(560例男性和553例女性)患者，共有1019处 BCC皮损和 245处SCC皮损，还有3例患者皮损既是BCC又符合SCC, 经过治疗，包括93.3%BCC皮损和91%的SCC皮损，以及2例既是BCC又符合SCC皮损彻底消退，经过平均77个月的随访，复发率为5.1% ，其中BCC皮损复发率为4.5%，SCC皮损复发率为6.9%，显示该方法具有较好的疗效和较低的复发率。2012年Cognetta等[7]等回顾分析了1715例经浅层X射线治疗的原发性BCC和SCC患者，总照射剂量为35 Gy,剂量分割方式为：每次7 Gy，共5次，或每次5 Gy,共7次。其中BCC 2年和5年的复发率(95%可信区间)分别为2%(0.8%～3.3%)和4.2% (1.9%～6.4%)；SCC 2年和5年的复发率分别为1.8%(0.8%～2.8%)和5.8%(2.9%～8.7%)，结果还显示复发率与年龄、肿瘤部位和分型并无相关性，只有男性患者，皮损直径大于2 cm着才有更高的复发率。

通常认为，对于老年患者及皮损较小的病变(2～3 cm),总剂量40～45 Gy，分10～15天给予的大剂量分割方式，足以达到满意的控制和美容效果，但是对于较大的侵袭性病变及年轻患者，低剂量分割方式，如每次2～2.5 Gy，总剂量达到50～60 Gy,则更为适合,没有确切证据证实SCC需要比BCC更大的治疗剂量，其不同的亚型也不需要不同的剂量[8]，本研究入选的患者，年龄较大，且多有系统疾病，故选用大剂量分割方式，以减少患者奔波次数，增加依从性，实际总照射剂量为45.6～53.2 Gy(等效生物剂量52～61 Gy)，达到了较好的治疗效果。所有患者的皮损得到消退，治愈率达到100%，经过1～2年时间的随访，仅有一例浸润较深的皮损复发，且此例患者与疗前我们对其皮损深度估计不足有关，其余尚无复发病例，证明其在中国人中同样具有较高的治愈率和较低的复发率，此结果也可能与我们所治疗的患者均为早期皮损且皮损直径较小有关，由于病例数较少以及随访时间短，需要今后进一步观察随访。在治疗过程中，总体上看，患者对于治疗的耐受性较好，除了皮损面积大，浸润深的皮损有明显疼痛外，其余疼痛等不适轻微。在治疗过程中，肿瘤组织会逐渐破坏溶解，而正常组织尚来得及填充期间，极易渗血甚至出血，必要时，可能需要压迫止血，一般1～2个月即恢复正常，其他的不良反应包括受照皮肤的放射性皮炎，以及色素沉着、皮损萎缩等，均不会明显影响患者生活质量。

除了手术和放射治疗，其他一些治疗手段也可以用于SCC和BCC的治疗，但是总体上疗效欠佳且复发率较高，如冷冻仅仅适合不能手术，经济条件较差的患者。化疗对其不敏感。而光动力治疗仅适合部分皮损如表浅性BCC的治疗，且在治疗期间皮损处会有明细的灼痛等不适。国内徐世正等[9]报道应用经过1～4次光动力治疗后，1～3年后复发率,BCC为11%(4/34),SCC为22%(7/22)，明显高于放射治疗。虽然浅层X射线放射治疗同其他非手术方法相比具有较好的疗效和较低复发率，但是并不优于Mohs微创手术，Rowe等[10]报道经Mohs微创手术切除BCC皮损后，5年复发率仅为1%，而Leibovitch等[11，12]报道其5年后复发率，原发性SCC和原发性原位SCC分别为2.6%和2.5%。总之，无论国外的报道还是我们的临床观察，显示浅层x射线放射治疗仍然为SCC和BCC治疗的一线治疗方案，对于那些不能手术治疗的患者，仍然是其较为理想的可选方法。