高龄冠心病患者PCI术后主要心脑血管不良事件风险评估模型验证与分析研究

余云华， 于亚梅， 李茂巍， 姜梦妮， 鲍礼智， 郑 兴

老年患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）越来越多。术前重要的是如何对高危患者进行风险分层及识别、制定个体化干预治疗措施。一些发达国家已建立不少冠状动脉介入风险评分体系［1-6］，但并不针对高龄患者，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》中推荐的常用风险评分模型也不针对高龄患者［1］。为进一步研究高龄冠心病患者PCI治疗风险评估，本中心回顾收集整理第二军医大学附属长海医院既往病例资料，初步建立一简单易行的风险评估模型，用于评价预测＞75岁高龄冠心病患者PCI术后发生院内主要心脑血管不良事件（MACCE）情况，但该模型评分是对既往资料回顾性研究，仍需进一步验证及完善［7］。本研究通过前瞻性分析老年冠心病患者基础疾病、冠状动脉病变特点和院内MACCE发生率，探寻适应中国老年冠心病患者PCI治疗风险评估体系。

1 材料与方法

1.1 研究对象

连续入选长海医院2015年1至9月确诊为冠心病并接受PCI治疗的高龄患者344例。入选标准：①入院时年龄≥75岁；②冠状动脉造影显示病变血管管径狭窄程度＞50%（目测判断），确诊为冠心病；③院内PCI治疗，至少植入1枚支架。排除标准：①患者及家属拒绝随访；②入院时已发生严重感染、严重肝功能不全、恶性肿瘤等疾病。

1.2 完整统计患者临床资料

完整统计患者一般情况，如年龄、性别、住院时间、住冠心病监护治疗病房（CCU）天数；既往病史，如吸烟史、高血压史、PCI治疗史、冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗史、心肌梗死史、糖尿病史、高血脂史、慢性阻塞性肺疾病史、脑血管疾病史、周围血管疾病史、肾功能不全史；入院临床特征，如PCI指征、急症PCI治疗、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、Killip分级、二次住院情况；实验室及辅助检查，如术前、术后24 h血红细胞比容（HCT）、红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、血红蛋白（Hb）、肌酐（Cr）、肾小球滤过率（GFR）、肌钙蛋白（Tn）、肌酸激酶同功酶、脑钠肽（BNP），入院总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、左心室射血分数；冠状动脉造影及PCI手术情况，如PCI路径、对比剂类型、对比剂总量、手术持续时间、冠状动脉病变血管支数、左主干病变、冠状动脉病变分型、术中植入支架数、术中并发症情况；术后MACCE发生情况，如死亡、再发心肌梗死、须急症PCI治疗、须急症CABG治疗、脑血管意外事件。

1.3 相关概念定义

对比剂肾病：对比剂应用后48～72 h发生急性肾功能损伤，血清肌酐水平升高44.2 mol/L或比基础值升高25%，同时排除其它肾损伤因素［7］。肾功能不全：既往诊断为慢性肾病2～5期或入院血清肌酐水平＞133 mmol/L［8-9］。 周围血管疾病：颈动脉可闻及血管杂音或既往有狭窄史；足背动脉搏动减弱或消失，以及由下肢动脉疾病引起的下肢溃疡、跛行、截肢及接受过相关干预治疗（下肢动脉血管成形术、旁路移植术/其它血管介入治疗等）［8］。完全血运重建：PCI术后所有主要冠状动脉及其分支无＞70%残余狭窄。不完全血运重建：PCI术后遗留任何1支以上及分支残余狭窄≥70%。

1.4 高龄冠心病患者PCI风险评估模型评分

该风险评估体系各危险因素评分自1分至3分，最低分1分，最高分3分，总分为0～11分，其中急症PCI治疗为3分、肾功能不全2分、左主干病变2分、糖尿病史1分、心肌梗死史1分、C型病变1分，植入支架≥3枚1分。总分≤2分为低危组，3～5分为中危组，≥6分为高危组。

1.5 紫杉醇药物洗脱支架PCI和外科手术协同研究评分系统

基于紫杉醇药物洗脱支架PCI和外科手术协同研究（SYNTAX）的评分系统，采用冠状动脉树16分段法，综合考虑冠状动脉优势分型、病变部位、狭窄程度及病变特征，对直径≥1.5 mm血管进行评分。该评分系统评价每一病变的总分值，即为SYNTAX评分。SYNTAX评分0～22分为低分组，23～32分为中分组，≥33 分为高分组［10］。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用 t检验，以均数±标准差（x±s）表示。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。生存分析用Kaplan-Meier法，Cox比例风险模型作单因素和多因素分析。为验证已建风险评估模型在新进人群中的预测和判别效能，入选患者危险因素信息带入预测模型，对所获预期结局与真实结局进行比较分析，同时计算受试者特征曲线（ROC）下面积和Hosmer-Lemeshow拟合优度指标，评判其预测和拟合效能，并与该模型既往研究组相应指标作对比评价。

2 结果

2.1 患者基础资料

344 例高龄患者平均年龄（79.69±3.92）岁，其中＜80岁 182例（52.9%），80～84岁 117例（34.0%），≥85岁 45例（13.1%）；男 195例（56.7%），平均年龄（79.58±3.94）岁，女 149 例（43.3%），平均年龄（79.83±3.91）岁。既往伴各种疾病和/或相关手术情况，见表1。

2.2 术前和术后实验室检验指标

患者PCI手术前后各实验室检验指标统计结果，见表2。

2.3 冠状动脉病变及植入支架

患者冠状动脉病变情况分析显示，3支病变患者比例最高，为151例（43.9%）；左主干病变患者为38例（11.05%）；C型病变患者比例＞50%，为176例（51.16%），见表3。患者植入支架情况分析显示，平均植入支架（1.74±0.89）枚，植入支架总长度（44.76±27.31） mm，植入支架总直径（5.26±2.78） mm；植入1枚支架比例最高，为162例（47.09%）；国产支架植入比例明显高于进口支架，见表3。

表2 入选患者实验室检验资料 x±s

表3 入选患者冠状动脉病变及植入支架情况

2.4 术中并发症及术后MACCE发生

患者术中出现并发症27例（7.84%），主要为冠状动脉夹层（10 例，2.91%）、迷走反射（3 例，0.87%）、对比剂过敏（2例，0.58%）、急性心力衰竭（3例，0.87%）、低血压（3 例，0.87%）、缓慢型心律失常（5例，1.35%）、冠状动脉穿孔（3 例，0.87%）、室性颤动（1例，0.29%），其中需植入临时起搏器3例（0.78%）；经积极抢救治疗，无一例术中死亡。

患者发生院内MACCE共15例（4.36%），其中死亡 9例（2.61%），再发心肌梗死 2例（0.58%），脑血管意外事件4例（1.16%）。

2.5 术后MACCE风险评估模型验证

根据高龄冠心病患者PCI风险评估评分，前瞻性纳入344例入选患者，将收集的危险因素信息带入PCI风险评估模型，通过风险评分计算其预测术后院内MACCE发生率，并与真实事件发生率进行比较（表4，图1）。随着PCI风险评分增加，预测与实际观察到的MACCE发生率均呈升高趋势并基本拟合。该模型ROC下面积为0.747（图2），95%CI＝0.629～0.865，P＝0.001，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验 χ2＝2.731，P＝0.909。

表4 PCI风险评分预测MACCE发生概率与实际发生率分布

图1 PCI风险评分预测MACCE发生概率与实际发生率分布

2.6 术后MACCE风险评估模型分析

图2 PCI风险评分预测术后院内MACCE的ROC下面积

PCI风险评分分层分析显示，253例（73.55）为低危组，75例（21.80%）为中危组，16 例（4.65%）为高危组；3组患者年龄、性别比、吸烟史、高血压史等一般资料差异无统计学意义；高危组应用分次PCI策略患者比例最高（5例，31.25%），与中危组、低危组差异有统计学意义（P＜0.05）；高危组住院时间［（8.75±7.48） d］最长，左主干＋多支病变比例（6 例，37.50%）、SYNTAX 评分（22.72±16.33）最高，与中危组、低危组差异均有统计学意义（P＜0.05）；中危和高危组糖尿病史比例、术中对比剂用量、SYNTAX评分、左主干＋多支病变比例、二次住院比例均明显高于低危组（表5）。生存分析结果表明，高龄冠心病患者PCI风险评分评价低危、中危、高危组患者术后 MACCE 发生率分别为 2.77%（7/253）、6.67%（5/75）、18.75%（3/16），差异有显著统计学意义（χ2＝11.708，P＝0.003）（图 3）。

2.7 MACCE危险因子单因素分析

Cox模型预测术后MACCE危险因子单因素分析结果显示，高龄冠心病患者PCI风险评分、植入支架枚数、糖尿病史和急性心肌梗死史是院内MACCE预测因子（表6）。

2.8 MACCE危险因子多因素分析

Cox模型预测术后MACCE危险因子多因素分析结果显示，高龄冠心病患者PCI风险评分和植入支架枚数是院内MACCE独立预测因子（表7）。

3 讨论

我国至2009年已成为世界上唯一老年人口过亿国家，60岁以上老年人占全国总入口数12.5%，达1.67亿人［11］。流行病学研究表明，我国冠心病患病率有增高趋势，老年人所占比例较大［12］，急性冠状动脉综合征或稳定性心绞痛患者逐年增加。许多研究评估PCI时常将高龄患者排除在外［13］，而老年冠心病患者心血管事件危险因素较中青年患者多，伴发其它疾病比例大。本研究344例高龄冠心病患者中74.4%伴发高血压病，31.7%伴糖尿病，15.1%伴高脂血症，PCI术后出现不良预后概率更高，因此需要得到更多关注［14］。有研究显示，接受 PCI治疗患者中≥75岁高龄患者超过20%［15］。老年人PCI术在早期预防、不同人群治疗策略、术中罪犯血管识别和处理等方面，尚需进一步研究［16-18］。国内《经皮冠状动脉介入治疗指南2009》中特别强调，对老年患者选择治疗策略，应建立在对各种合理的急性期处理和长期治疗收益/风险进行评估的基础上［19］。更重要的是，PCI围手术期如何对高危患者进行风险分层及识别。国外已建立不少PCI风险评分体系，但并不针对高龄患者，且在大部分随机对照试验研究中＞75岁患者排除在外［20］。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》推荐的常用风险评分模型也不针对高龄冠心病患者［21］。这些评分体系是否适用于高龄冠心病患者不得而知，国内也无类似研究［22］。为进一步研究高龄冠心病患者PCI治疗风险评估，本中心通过对既往病例资料回顾整理，采用统计学分析初步建立了一种简单易行的风险评估模型，评价预测＞75岁患者PCI术后发生MACCE，以便据此识别高危患者，制定更加合理的治疗方案［7］。

表5 术后MACCE风险评估模型分析 n（%），x±s

图3 低危、中危、高危组术后MACCE发生率

表6 院内MACCE预测因子单因素分析结果

表7 院内MACCE预测因子多因素分析结果

根据该风险评分，本研究入选患者中253例为低危组，75例为中危组，16例为高危组，表明高危组患者（最高分9分）较少，低危组患者比例最高，表明本中心对高龄患者选择PCI治疗较慎重，予充分评估风险，也提示该模型危险因素纳入是否偏少。在7个因素中，除急症PCI治疗、肾功能不全史、左主干病变外，其余均为1分，而入院急症 PCI治疗仅26例（7.5%），肾功能不全史25例，入院肾功能不全21例，左主干病变38例（11.05%），比例均较低，可能是造成高危组比例低的原因之一；急性心肌梗死史仅为1分，有可能造成部分肾功能正常、非左主干病变、未行急症PCI患者评分为低危、中危组，造成风险评估不足。3组患者年龄、性别比例、吸烟史、高血压史等一般资料比较差异无统计学意义；高危组院内MACCE发生率均最高，应用分次PCI策略比例最高，住院时间最长，左主干＋多支病变比例最高，SYNTAX评分最高；中危、高危组患者糖尿病史比例、术中对比剂用量、SYNTAX评分、左主干＋多支病变比例、二次住院比例、院内MACCE发生率均明显高于低危组；这些均说明中、高危组患者病情重，病变复杂，住院时间也长，发生院内MACCE概率大，术者决定应用分次PCI策略比例较高。

高龄冠心病患者PCI风险评分纳入因素相对简单，可操作性强，包括临床诊断（糖尿病、急性心肌梗死、肾功能不全）、PCI治疗策略（急症 PCI）、冠状动脉解剖（左主干病变、C型病变）、术中支架植入（≥3枚）等方面。但该评分缺乏心功能评价相关指标因素及其它中心资料验证，仍有一定局限性［22］。