心房颤动环肺静脉消融术后复发患者肺静脉、左心房容积CT成像研究

林明宽， 张明哲， 张 华， 梁柳丹， 刘 浩， 吉晓理， 晏 君， 汪英男

心房颤动（AF）是临床上最常见心律失常之一，一般采用射频消融作为非药物性治疗手段，在肺静脉（pulmonary vein，PV）前庭行电解剖隔离术［1］，即环肺静脉消融（circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）术。然而目前CPVA治疗AF技术虽已相当成熟，但术后AF复发率仍有20%～60%［2］。关于CPVA术后AF复发患者PV、左心房容积（LAV）CT成像研究较少。本文探讨CPVA术后AF复发患者PV形态、LAV变化CT成像，旨在为临床治疗选择及个体化治疗策略提供帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2009年4月至2015年6月因不愿长期口服抗心律失常药物或药物疗效欠佳而在三亚市人民医院接受CPVA术治疗的60例AF患者临床资料。60例中术后AF复发28例，其中男16例，女12 例；年龄 50～70 岁，平均（59.3±10.6）岁；AF 伴高血压病14例，伴冠心病3例，伴2型糖尿病2例，伴心律失常性心肌病4例；早期（术后1～3个月）复发 20 例，晚期（术后 4～12 个月）复发［3］8 例。 患者排除标准：心包积液、胸廓畸形、先天性心脏病等。术后随访期出现房性心动过速、心房扑动、AF等发作的心律失常，定义为复发。

1.2 CPVA 术

术前患者常规接受螺旋CT三维重建LAV、PV，华法林抗凝3个月，国际标准化比值（INR）维持在2～3。经食管超声心动图检查排除左心耳附壁血栓。术中采用Carto三维电解剖标测整合技术构建左心房（LA）、PV三维电解剖结构图，并与LA、PV的CT扫描图像整合；予患者左、右PV前庭（PV开口外 0.5～1.0 cm）作射频消融，直至 PV 前庭和 LA完成电学隔离。

1.3 PV CT 成像方法

采用美国通用电气公司Light Speed 64排螺旋CT进行扫描，胸部正位定像，Z轴扫描范围自主动脉弓水平至心脏膈面。经患者肘部静脉注射碘普罗胺 370（60～70 mL），速率为 4.0～5.0 mL/s，选择0.15 s螺旋心电门控扫描，层厚 0.625 mm，照射野（FOV）320～360 mm，球管电压 120 kV，电流 300～450 mA，矩阵512×512。选择R-R间期约位于舒张末期，可反映患者PV口最小值。最后将数据传送至图像工作站，分别进行多平面图像和容积图像重建，采用相应测量工具测量LAV、PV口直径和面积。

1.4 PV口直径、面积及LAV测量方法

采用PV分析软件，沿长轴重组出PV二维图像，垂直于静脉长轴最佳斜面、静脉腔内成像，最终获得PV口截面积（CSA），如右上肺静脉口截面积（RSPVCSA）、右下肺静脉口截面积（RIPVCSA）、左上肺静脉口截面积（LSPVCSA）、左下肺静脉口截面积（LIPVCSA），见图1①②。两名资深放射医师在三维重建仿真内镜腔内面、垂直于各个PV开口最大平面下，分别测量右上PV口最大径（RSPVdmax）、最小径（RSPVdmin），右下 PV 口最大径（RIPVdmax）、最小径（RIPVdmin），左上 PV 口最大径（LSPVdmax）、最小径（LSPVdmin），左下 PV 口最大径（LIPVdmax）、最小径（LIPVdmin），见图1③④。PV开口形状呈椭圆形，且很不规则。LA测量指标：LA上下径、横径、前后径。矢状面上测量LA最大上下径（LA2）和最大前后径（LA3），见图1⑤，冠状面上测量LA最大横径（LA1），见图 1⑥。 LAV＝4/3π（LA1/2）（LA2/2）（LA3/2）。

1.5 统计学处理

采用SSPS 13.0软件作统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。两组计量资料比较用配对t检验，计数资料比较用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

图1 PV口CSA及LAV测量影像

2 结果

CPVA术后AF未复发与复发患者临床资料特点比较见表1，未复发组与复发组患者年龄、性别及随访时间、手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。复发组患者中20例（71.4%）早期复发，8例（28.6%）晚期复发。两组CPVA术前后LAV﹑PV口直径和CSA比较见表2。未复发组术前与术后RSPVdmax、RSPVdmin、RIPVdmax、RIPVdmin、LSPVdmax、4 个CSA和LAV差异均有统计学意义（P＜0.05），LIPVdmax、LIPVdmin、LSPVdmin 差异均无统计学意义（P＞0.05）。复发组术后仅见RIPVdmax、RIPVCSA、LIPVCSA 较术前减少（P＜0.05），其它PV指标和LAV差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 CPVA术后AF患者临床资料特点比较

3 讨论

Richter等［4］研究报道234例AF患者射频消融术，术后48 h内AF早期复发率约为43%，其中阵发性AF患者约为39%，随访近12.7个月发现术后早期复发与远期成功率显著相关。有研究显示阵发性AF患者首次射频消融后成功率约为60%，另有研究显示术后随访期AF复发率为20%～60%［5］。本研究发现AF早期复发20例（71.4%），晚期复发8例（28.6%）。AF复发多见于射频消融术后3个月左右［6］。 刘昶权等［2］研究显示 AF 射频消融术后早期复发率为29.20%，晚期复发率为32.74%，晚期复发患者中67.57%为早期复发患者。AF早期复发机制可能与射频消融术后水肿、炎症、愈合相关［7］。Lellouche等［8］研究发现，射频消融处心房组织损伤、坏死会形成瘢痕组织，这些早期瘢痕组织电生理很不稳定，有可能形成早期AF复发的基质，且电生理特性随着瘢痕组织成形会趋于稳定，AF复发事件随之减少。

表2 两组CPVA术前后LAV﹑PV口直径和CSA比较

本研究显示复发组CPVA术后仅见RIPVdmax、RIPVCSA、LIPVCSA较术前减少，PV指标和LAV差异均无统计学意义；未复发组术后LAV、RSPVdmax、RSPVdmin、RIPVdmax、RIPVdmin、LSPVdmax、4 个CSA均较术前明显减小。Tsao等［9］报道45例阵发性AF患者射频消融术前MRA检查及术后1年MRA复查，结果显示复发组患者右上PV显著增大。Tops等［10］报道采用节段性PV射频消融术治疗57例阵发性AF患者，术后3个月二维超声测量LAV、PV直径显示，AF复发者LAV较术前增大。本研究结果与国外研究不一致，复发组PV口、LAV未出现变大的主要原因可能在于：①PV前庭消融过程中能量释放引起LA心内膜及PV损伤，急性期出现凝固性坏死，有炎性细胞浸润，随后瘢痕组织形成导致LAV、PV 口出现缩小［11］；②随访时间过短，影响复发PV口、LAV改变；③入组AF复发患者少、测量方法、AF类型，可能导致统计学差异不显著。

研究发现AF患者LA内径越大、PV开口越宽，射频消融术后越容易出现复发［12］。老年AF患者LAV、LA解剖不对称，是AF射频消融术后出现复发的预测因素［13］。AF射频消融术后复发率较高是临床难题，术前Light Speed螺旋CT检查可准确评估患者LA解剖结构、PV，并有效预测术后复发及疗效。研究显示CT影像结合三维电解剖标测有助于AF射频消融术成功，减少X线曝光，降低手术并发症和复发率［14］。