激光消融联合药物涂层球囊成形治疗椎动脉支架重度再狭窄1例

谷涌泉， 郭建明， 崔世军， 郭连瑞， 齐立行， 齐一侠， 张 建

作者单位：100053 北京 首都医科大学宣武医院血管外科

我们最近尝试用激光消融联合药物涂层球囊（drugcoating balloon，DCB）治疗了1例椎动脉支架重度再狭窄导致的缺血患者，取得了满意的效果，现报道如下。

临床资料

患者男性，69岁。主因头部眩晕入院，8个月前因左侧椎动脉重度狭窄于我科接受支架成形（5～15 mm，Express，波士顿科技），近1个月头晕症状复发，超声提示左侧椎动脉支架内重度再狭窄。患者合并高血压、冠心病和高同型半胱氨酸血症。无明确脑梗死病史，已戒烟。于2018年7月10日接受左侧椎动脉支架内激光消融联合药物球囊扩张成形。术中造影确认左侧椎动脉起始段支架内重度狭窄，沿0.014英寸导丝置入 SpiderFX 保护伞（ev3，Medtronic），于 V1段远端充分释放。沿导丝进入直径1.4 mm激光系统（Spectranetics）于椎动脉狭窄病变处进行消融操作，能量60 mj/mm2，频率60 Hz，消融后造影见椎动脉起始部形态明显改善，随后在椎动脉病变部使用普通球囊（4～20 mm，Sterling，Medtronic）进行预扩张2 min。 使用药物球囊（4～60 mm，Orchid，先瑞达）对病变段进行贴附扩张3 min。回撤保护伞，可见伞网内拦截到少量斑块血栓组织。最后造影见左侧椎动脉血流狭窄消失，椎动脉病变部位未发现明显动脉夹层，椎动脉远端血流通畅，（图1）。患者术后头晕消失，恢复良好。口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板药物治疗。

图1 左侧椎动脉支架重度狭窄治疗经过

讨论

目前临床上治疗椎动脉重度狭窄的主要手段是支架成形术，然而支架后居高不下的中远期再狭窄一直是难以解决的临床棘手问题。据报道，术后12个月支架再狭窄率高达23.8%～35.5%［1-2］，术后 16 个月支架再狭窄率为 43.3%［3］，而支架严重再狭窄和缺血症状复发直接相关，严重影响远期手术效果和患者生活质量。因此，找到能够避免支架植入的替代治疗手段，是迫切需要解决的临床课题。

激光消融在下肢动脉硬化闭塞治疗方面的安全性和有效性已经得到证实［4-6］。准分子激光消融设备包括一台CVX-300准分子激光发生系统和一根TurboElite激光导管，为氙氯准分子激光，波长308 nm，脉冲式发射。作用原理是光化学作用，斑块组织对308 nm激光能量的吸收引起分子键的断裂，碎化成直径小于25 μm的碎片，因此该准分子激光可以安全消融溶解血管内的血栓、斑块等。

虽然药物球囊是目前治疗动脉硬化闭塞性疾病的最新技术，但目前已经有大量研究数据，证明了其可以治疗靶血管再狭窄，明显提高血管的通畅率［7-8］。尤其是通过激光消融联合药涂球囊，通畅率会更高［9］。因此我们认为，激光消融联合DCB很可能是处理周围动脉闭塞和支架再狭窄的最佳选择方法之一，这也是我们对本例患者采取该术式的初衷。

该技术在椎动脉支架再狭窄病变方面的使用有如下体会：①首先激光开通安全性高，激光作用半径仅稍稍超过导管直径，损伤支架可能性小，动脉破裂穿孔风险低。②对于狭窄程度非常重的病变，尤其是线性狭窄甚至亚闭塞的病变，此时往往导丝不能确定始终是真腔内通过，激光消融手术即使是内膜下开通，其破裂出血风险仍很低；③建议常规使用保护伞，本例所使用的SpiderFX保护伞是一种镍钛记忆合金网状过滤器，该例手术和既往经验提示，将其释放于V1段远端，动脉痉挛发生率低。术后检验伞网，发现获取拦截物；④操作过程中需要慢速通过病变，建议速度低于1 mm/s；且激光消融后普通球囊扩张和DCB扩张的时间需要比常规时间延长。该两点均是为了降低开通过程中远端栓塞事件的发生。本例患者遵循上述注意事项，未出现栓塞事件。

本例患者的成功尝试说明，激光消融联合DCB治疗椎动脉支架再狭窄病变是可行的，尚需后继病例和远期效果的随访观察。