右美托咪定复合罗哌卡因行腹横肌平面阻滞对直肠癌术后快速康复的影响

王金保，张在旺，汤龙信，杨小民

随着加速康复外科(ERAS)理念在胃肠外科的广泛应用，多模式镇痛已成为ERAS中术后疼痛管理常用的镇痛模式。腹横肌平面(TAP)阻滞因其具有阻滞成功率高、效果确切、并发症少等优点，成为术后有效镇痛的一个新方法，成为术后有效镇痛的一个新方法[1]。同时为了改善阻滞效果、延长镇痛时间，多种辅助药(肾上腺素、可乐定、阿片类药物等)被加入到局部麻醉药中，在神经阻滞麻醉中取得了一定的效果。右美托咪定是一种新型特异性高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞作用。Memis等[2]研究结果显示，右美托咪定联合利多卡因用于静脉局部麻醉可缩短麻醉起效时间、延长麻醉维持时间。同时也有多项研究与局部麻醉药合用于椎管内麻醉及外周神经阻滞，均得出类似结果[3]。本研究拟观察右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞协同经典静脉自控镇痛对腹腔镜下直肠癌根治术患者术后快速康复的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择及分组 选择2015年6月—2016年1月在全身麻醉下实施腹腔镜直肠癌根治手术的患者80例，男50例，女30例，年龄40～70岁，美国麻醉医师协会(ASA) Ⅰ～Ⅲ级，心功能Ⅰ或Ⅱ级。①纳入标准：病理学证实为直肠癌；行择期手术；所有手术和麻醉均由同一组外科医师和麻醉医师完成。②排除标准:有服用抗精神病药物、镇静药、麻醉性镇痛药物史；肥胖患者(体重指数>30 kg/m2);对局麻药物、阿片类药物过敏者;围术期认知功能障碍者、精神疾病患者、慢性疼痛患者。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。本研究已经医院伦理委员会同意，所有入组患者均被告知并签署知情同意书。

1.2麻醉方法 所有患者入手术室后，常规监测血氧饱和度(SpO2)、心电图、血压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)和脑电双频指数(BIS)，并进行深静脉穿刺置管和局麻下桡动脉穿刺测压。

1.2.1麻醉诱导及维持:麻醉诱导时面罩吸氧(3 L/min)去氮3 min，咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行气管内插管。麻醉维持采用静吸复合麻醉。术中持续泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h),氧流量2 L/min,吸入七氟醚1%～3%，维持BIS值在40～60。术中酌情追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。

1.2.2术中管理：术中输液为复方乳酸钠注射液和羟乙基淀粉，按晶体∶胶体为2∶1的比例补充液体，速度为10 ml/(kg·h)，并观察尿量。术中血压控制在基础血压±20%，心率>50/min。通过手术室中央空调进行调节，保持手术间的温度在22～25℃，湿度50%，入室后患者身下垫变温毯，调节变温毯温度保持在38℃。当缝好腹膜后，接静脉自控镇痛泵，镇痛泵配方为：舒芬太尼2.0 μg/kg,托烷司琼10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，负荷剂量3 ml，背景输注量2 ml/h，自控剂量每次2 ml，锁定时间15 min。所有患者术前熟悉疼痛视觉模拟(VAS)评分标准，了解静脉自控镇痛泵的使用方法，手术前和手术后处理患者方式相同。

1.2.3TAP阻滞方法：超声引导下TAP阻滞于手术缝皮结束且患者未拔管时进行操作，采用美国索诺声公司彩色多普勒超声诊断仪，6～13 MHz线阵探头。选择超声探头与肋缘平行，在锁骨中线外侧，当超声显像中可以清晰地观察到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，使用平面内穿刺技术，沿光束纵轴平面插入22G穿刺针至腹内斜肌和腹横肌的肌膜平面，利用水分离技术采用两点法将药液均匀注入肋缘下TAP。观察组注入右美托咪定1 μg/kg、0.375%罗哌卡因，对照组注入0.375%罗哌卡因，可见药物在间隙中扩散，每侧20 ml，同法进行对侧TAP阻滞，双侧共40 ml。所有TAP阻滞操作均由同一资深的麻醉科医师进行。所有参与阻滞操作及麻醉监测管理的麻醉医师均符合盲法要求，对术中患者出现不良反应给予及时、相应的处理，以保证患者安全。术后补救镇痛方案为：当患者主诉中度以上疼痛时，则给予单次静脉注射地佐辛5 mg。

1.3观察指标 记录麻醉时间、手术时间、术中输液量及复苏时间，及术后4、6、8、24、48 h 2组VAS及Ramsay评分。同时记录患者感觉阻滞维持时间、首次按压镇痛泵时间、术后24 h内有效按压次数、48 h内补救镇痛比例、流食恢复时间、排气和排便时间、离床活动时间、术后住院时间,有无局麻药过敏，恶心、呕吐，有无右美托咪定的全身不良反应等。

1.4评分标准 疼痛程度：0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛。Ramsay评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡、听从指令；4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒；其中Ramsay评分2分为优；3～4分为良；1分或5～6分为差。

2 结果

2.1一般资料 观察组中1例因肿瘤广泛转移行姑息治疗，共79例纳入本研究。2组性别、年龄、体重指数、手术时间、麻醉时间、术中输液量、复苏时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组实施腹腔镜直肠癌根治手术患者一般资料比较

注：观察组给予右美托咪定、罗哌卡因，对照组给予罗哌卡因

2.2术后不同状态下VAS评分 观察组术后6、8 h静息和活动时VAS评分低于对照组(P<0.05)。其他时间2组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组实施腹腔镜直肠癌根治手术患者术后各时点不同状态下疼痛视觉模拟评分比较分)

注：观察组给予右美托咪定、罗哌卡因，对照组给予罗哌卡因；与对照组比较，aP<0.05

2.3Ramsay评分 2组术后各时点Ramsay评分比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组实施腹腔镜直肠癌根治手术患者术后各时点Ramsay评分比较分)

注：观察组给予右美托咪定、罗哌卡因，对照组给予罗哌卡因

2.4术后镇痛效果 观察组术后感觉阻滞维持时间、首次按压镇痛泵时间均长于对照组，术后24 h内有效按压次数少于对照组，术后48 h内补救镇痛比例低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组实施腹腔镜直肠癌根治手术患者术后镇痛效果的比较

注：观察组给予右美托咪定、罗哌卡因，对照组给予罗哌卡因；与对照组比较，aP<0.05

2.5术后及胃肠功能恢复情况 观察组离床活动时间、排气和排便时间、流食恢复时间早于对照组(P<0.05)。2组术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6术后不良反应发生情况 观察组发生恶心呕吐5例(12.8%)，对照组发生12例(30.0%)。观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。对照组发生切口感染1例，经常规换药和抗感染治疗后痊愈。所有患者未出现严重的过敏反应，如皮疹、呼吸困难等；无右美托咪定的全身不良反应，如心动过缓、低血压、过度镇静等。

表5 2组实施腹腔镜直肠癌根治手术患者术后及胃肠功能恢复情况

注：观察组给予右美托咪定+罗哌卡因，对照组给予罗哌卡因；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术后良好的镇痛方式可有效减轻疼痛应激反应，尽早下地活动，有助于患者的快速康复。直肠癌患者术后疼痛主要来自腹壁切口及内脏痛，而前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7～L1脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹内斜肌与腹横肌间的TAP走行支配前腹部肌肉和皮肤。根据这一解剖学基础，将局麻药和(或)镇痛药物准确注入TAP，既能浸润阻滞穿行于此处的脊神经前支，又能够给腹部切口手术提供良好的术后镇痛作用，且不引起血流动力学改变，保持下肢的运动功能，不引起尿潴留，不产生过度镇静,已广泛应用于多种腹部手术的术后镇痛[4-5]，但其只作用于腹壁，对内脏痛无效，故本研究选择超声引导下TAP阻滞复合静脉自控镇痛持续应用于术后，既能提供切口镇痛，又能提供术后48 h持续内脏痛的镇痛，保证了镇痛效果。

在长效的局麻药中，罗哌卡因具有神经系统及心血管毒性反应低，感觉和运动阻滞分离的特性，已被广泛用于TAP阻滞。右美托咪定作为辅助麻醉药在行脊髓或神经阻滞麻醉手术的患者中，有延长感觉和运动阻滞时间，延长术后镇痛持续时间，增加围术期血流动力学稳定，且无阿片类麻醉药的呼吸抑制等不良反应[6]，还能减轻局麻药致大鼠的脊髓神经毒性[7],对患者心理健康和生理健康有良好的保护作用。

本研究结果显示，观察组术后6、8 h静息和活动时VAS评分低于对照组，术后感觉阻滞维持时间、首次按压镇痛泵时间均长于对照组，术后24 h内有效按压次数少于对照组，术后48 h内补救镇痛比例低于对照组。右美托咪定是通过抗炎、抑制炎性因子释放、减轻炎性反应，并通过激动突触前α2肾上腺素受体，抑制或减少去甲肾上腺素的释放，阻止伤害性疼痛信号的传导等多种机制增强罗哌卡因的神经阻滞效果，达到临床镇痛目的[8]。本研究结果还显示，2组Ramsay评分比较差异无统计学意义。本研究局部应用右美托咪定，除了在局部发挥效应外，其被吸收入血后也会产生相应的药理作用。本研究结果显示，观察组无右美托咪定的全身不良反应。分析原因为本研究单位时间用量少于临床常规静脉用量[0.2～0.7 μg/(kg·h)],其全身作用可能会有所减弱[9]。

术后疼痛应激反应、胃肠道功能恢复时间、早期下床活动等是判断快速康复的重要指标[10]。本研究结果显示，观察组离床活动时间、排气和排便时间、流食恢复时间早于对照组，提示右美托咪定+罗哌卡因能为患者提供良好术后镇痛效果的同时促进患者早期下床活动，从而缩短排气时间、流食恢复时间提前，加快了胃肠道功能的恢复，且观察组术后出现恶心、呕吐不良反应的发生率低于对照组，分析原因可能与观察组镇痛泵按压时间推迟，有效按压次数减少有关，由于镇痛泵内阿片类药物消耗量减少，使得阿片类药物的相关不良反应相应降低有关[5]。

本研究结果显示，2组术后住院时间比较差异无统计学意义，其原因可能是术后住院时间受多种因素影响，包括患者健康状况、社会状况、外科医师和患者对住院观察的意愿等。

本研究存在一些不足：样本量较小，需要大样本的随机对照试验进一步验证；术后疼痛每天只评估2或3次，所以不能很好地说明术后镇痛的全部信息；因单次TAP阻滞作用时间短，在今后的研究中可以尝试使用连续TAP阻滞进行术后镇痛[11-12]，验证其对直肠癌患者术后快速康复是否可以取得更好的效果；右美托咪定不同给药途径对罗哌卡因阻滞效果有所不同[13]，本研究并未观察右美托咪定不同给药途径对罗哌卡因行TAP阻滞效果的影响。

综上所述，对于腹腔镜直肠癌根治术患者，右美托咪定复合罗哌卡因行TAP阻滞，可优化术后镇痛效果，加速胃肠功能恢复，是一种安全有效的快速康复措施。