不同麻醉药物在脑功能区手术术中唤醒麻醉的临床效果比较

边兴花，刘东辉，赵生虎，辛世敏，赵庆忠，李仁英

脑功能区是人体大脑皮层运动及语言区域，人的语言、行动、记忆、感觉及情感等与之关系密切，因此当对其进行手术切除病灶时，应尽可能避免损伤脑功能[1]。脑功能区手术唤醒麻醉是在手术一定阶段，使患者保持清醒状态，以配合脑功能区的功能测试，唤醒状态下电刺激脑功能区监测可明确占位病灶与功能区相关性，确定功能区范围，可确保最大程度地切除占位病灶同时保留脑的正常生理功能[2-5]。合理有效的麻醉方式不仅可极大减轻手术患者疼痛，还能缓解呼吸抑制，保证手术安全性。舒芬太尼与瑞芬太尼在神经外科应用较广泛。本研究选择近年脑功能区手术患者进行对比观察，探讨不同麻醉药物应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年12月—2017年12月张家口市第一医院择期行脑功能区手术的患者92例的临床资料。美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。均排除心肝肾肺等器质性脏器病变及意识障碍患者。根据麻醉药物分为舒芬太尼组和瑞芬太尼组，每组46例。2组性别、年龄、体重指数及疾病种类比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组择期行脑功能区手术患者一般资料比较

1.2麻醉方法 2组入室后常规监测呼吸、血压、心电、脉搏氧饱和度等情况，头位采用头架固定后诱导麻醉，静脉靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3.0～4.0 μg/ml)。瑞芬太尼组应用瑞芬太尼靶浓度为3.0～4.0 ng/ml,舒芬太尼组应用舒芬太尼靶浓度为0.3～0.4 ng/ml。患者入睡后置入气管插管，采用适度充气并同步间歇指令至暴露病变部位。当颅骨打开后，瑞芬太尼和舒芬太尼分别将靶浓度调节至1.1 ng/ml和0.11 ng/ml。当功能定位和病灶切除过程中唤醒患者时，丙泊酚浓度调整至1.1 μg/ml。待意识恢复后，拔除气管插管。对患者清醒期进行镇静镇痛，即予以低浓度丙泊酚联合舒芬太尼或瑞芬太尼。当准确定位病灶所在脑功能区后，给予吸氧储备(5 min)，后重复上述静脉麻醉及气管插管等操作步骤。彻底切除病灶后，则适当加大上述麻醉药物浓度，术毕清醒后，拔除气管插管。

1.3观察指标 观察2组麻醉效果，比较唤醒时间、唤醒时心率及唤醒时动脉压水平，记录2组不良反应情况。

1.4麻醉效果判定标准 显效：疼痛视觉模拟评分(VAS)0～1分，术后无痛；有效：VAS评分2～4分，术后有轻微痛感；无效：VAS评分≥5分，术后疼痛剧烈[6]。

2 结果

2.1麻醉效果 2组麻醉总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组择期行脑功能区手术患者麻醉效果比较(例)

2.2唤醒麻醉情况及手术时间 2组手术时间、唤醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。舒芬太尼组唤醒时心率和动脉压均低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表3。

表3 2组择期行脑功能区手术患者唤醒麻醉情况及手术时间比较

注：与瑞芬太尼组比较，aP<0.05

2.3不良反应 舒芬太尼组发生不良反应2例(4.3%)，其中胃肠道反应和头痛头晕各1例；瑞芬太尼组发生不良反应7例(15.2%)，其中头痛头晕4例，胃肠道反应、发热和寒战各1例。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

手术治疗脑功能区病变往往存在病灶切除程度与神经功能取舍的问题，也是神经外科手术遇到的难题。为保证患者术后生活质量，手术需要最大限度切除病灶，并尽可能保护正常脑功能。以往开颅手术治疗脑功能区病变通常采用局部麻醉，对患者身心造成极大痛苦[7-9]。随着麻醉理念和技术的进步，唤醒麻醉在脑功能区手术应用得到推广，并成为新的麻醉策略，其不仅可有效镇痛，还能避免患者发生呼吸抑制，同时能够预计唤醒时间，使患者在清醒期间，采用神经电生理技术功能定位，监测可能发生损伤的脑功能区，保证患者在病灶切除时和神经测试中能够合作配合，对手术安全起到重要保证作用。

目前，脑功能区手术麻醉采用“3A”模式，即采取入睡-唤醒-再入睡模式。首先采用麻醉药物使患者处于深度镇静状态，然后在切除病灶和神经测试时，唤醒患者使其配合，最后加深麻醉，使患者进入麻醉，实施手术[10-13]。丙泊酚在唤醒手术中常用于诱导麻醉，具有起效快、作用时间短，且半衰期不随输注时间增加而延长的特点。

舒芬太尼与瑞芬太尼均为阿片受体激动剂，且兼具对心血管系统和呼吸抑制影响较小和迅速强效镇痛作用的特点。舒芬太尼具有较好的脂溶性和较长的作用时间，联合丙泊酚可迅速缓解疼痛，并可顺利完成神经功能学检查和切除病灶[12]。瑞芬太尼联合丙泊酚则使术中唤醒更可控[14-15]。本研究结果显示，2组临床麻醉效果、唤醒时间和手术时间比较差异无统计学意义，提示两种药物均具有良好的镇痛效果，对瑞芬太尼靶浓度进行调整，也可获得与舒芬太尼相当的镇痛作用。但舒芬太尼组唤醒时心率和动脉压均低于瑞芬太尼组，提示舒芬太尼具有更为稳定的血流动力学，从而保证心肌的供氧正常。本研究结果显示，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义，与相关报道不一致，可能与本研究样本量较少有关。

综上所述，舒芬太尼与瑞芬太尼均可用于手术唤醒麻醉，但舒芬太尼具有更佳的安全性，但需注意以下几点：在切开和关闭颅骨时要注意有合适的麻醉深度；平稳过渡麻醉与清醒阶段；要使患者在清醒阶段精神状态完全清醒；保证足够的通气；合理选用麻醉药物及其用量。