不同手术入路椎体成形术治疗老年性骨质疏松压缩性骨折的临床效果对比

陈 勇，韩 俊，蒋现永，陈吉滨

随着社会老龄化的进展，骨质疏松症(osteoporosis， OP)发病率逐年上升，好发于老年人及绝经后妇女，其致病机制是由于骨代谢过程中的骨吸收速度较骨形成速度快，进而引起骨密度减少类的骨病[1]，其在临床常表现为驼背、疼痛、骨折等，若不及时干预治疗可对患者生命及生活质量造成影响。骨质疏松性椎体压缩性骨折是该病最常见且较严重的并发症[2-3]。经皮椎弓根椎体成形术(percutaneous vertebroplasty， PVP)现已广泛应用于治疗老年性骨质疏松压缩性骨折，其具有手术创伤小，疗效显著的优点[4]。但在PVP中，单侧入路和双侧入路仍未达成共识[5]。本研究分析两种不同手术入路PVP治疗老年性骨质疏松压缩性骨折的临床效果，旨在为临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择我院2013年7月—2016年1月骨科收治的行PVP治疗的老年骨质疏松性椎体压缩性骨折80例。①纳入标准：所有患者经X线、骨密度检查确诊为OP，且均有OP病史；均为单个腰椎椎体压缩性骨折，且术前均有一定程度腰背部疼痛症状；均经CT、MRI证实为新鲜闭合性骨折。②排除标准：骨折压迫脊髓及神经根者；属于陈旧性胸腰椎椎体压缩性骨折；其他原因导致的病理性椎体压缩性骨折，如良恶性肿瘤。根据手术入路方式分为单侧组和双侧组，每组40例。单侧组男23例，女17例，年龄60～85(63.35±3.46)岁；病程1～3(1.41±0.58)周；受累椎体：胸椎20例，腰椎20例。双侧组男22例，女18例，年龄61～84(64.02±3.62)岁；病程1～4(1.52±0.54)周；受累椎体：胸椎18例，腰椎22例。2组性别、年龄、病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：所有患者入院后均完善相关检查，包括影像学检查、血尿常规、凝血功能、传染病指标等。排除手术禁忌证者，并让患者及家属签署手术知情同意书。

1.2.2手术过程：单侧组采取俯卧位于骨折牵引车，在骨盆及胸部下方垫软垫，调整骨科牵引床使脊柱维持好后伸体位，有利于骨折复位。于CT引导或C型臂X线机透视下将椎弓根外上象限标记为进针点，后进行常规消毒，利多卡因局部麻醉后，通过手术刀切皮约3 mm在C型臂X线机正视透视下将穿刺针进到椎弓根的外上象限，可通过侧位透视下确定真正的位置，穿刺满意后可看到穿刺针抵于椎体前缘1/3[6]，正位透视下见穿刺针尖接近椎体中线，后将内芯取出。配制聚甲基丙烯酸酯(PMMA)骨水泥，将骨水泥拔丝采取低压、缓慢、少量、多次的原则推入椎体，当骨水泥填满外溢或充盈水平达椎体后壁时，停止推入。密切观察患者生命体征及双下肢活动情况，并对推入的骨水泥量进行计算，当骨水泥凝固时轻旋导管并将其拔出通道，避免附带骨水泥，对切口进行常规加压止血，术毕。双侧组手术操作同单侧组，但是行双侧同时穿刺及注入骨水泥。

1.3观察指标

1.3.1术中情况及随访：记录2组手术时间、骨水泥量。所有患者随访1年，随访方式包括电话、上门等。

1.3.2椎体恢复情况：在术前及术后1年采用X线对患者椎体高度、Cobb角(即脊柱弯曲最顶端两个椎体下缘缩成的夹角)进行测量，两次测量均为同一椎体。椎体高度重建率=(术后1年椎体高度-术前椎体高度)/术前椎体高度；Cobb角改善=(术后1年Cobb角-术前Cobb角)/术前Cobb角。

1.3.3疼痛及生活质量：比较术前及术后1年疼痛视觉模拟评分(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)等。

1.4判定标准 参照1997年WHO VAS及腰痛ODI评分。VAS评分标准：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为疼痛不能耐受。

2 结果

2.1术中及术后情况 单侧组手术时间短于双侧组，注入骨水泥量、骨水泥渗漏率、邻近椎体骨折率均多于或高于双侧组(P<0.05)。2组间椎体高度重建率、后凸Cobb角改善情况比较差异无统计学意义(P<0.05)。单侧组共发生14例骨水泥渗漏，其中4例穿刺针道渗漏，6例椎旁软组织渗漏，3例椎管内渗漏，1例椎旁静脉丛渗漏，随访1年中有11例发生邻近椎体骨折。双侧组共发生6例骨水泥渗漏，其中穿刺针道渗漏和椎旁软组织渗漏各2例，椎管内渗漏和椎旁静脉丛渗漏各1例，随访1年中有4例发生邻近椎体骨折。见表1。

表1 2组老年骨质疏松性椎体压缩性骨折手术术中及术后情况比较

注：与双侧组比较，aP<0.05

2.2术前及术后VAS、ODI评分比较 2组术前及术后1 d、术后1年VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后1 d、术后1年VAS及ODI评分均低于术前，且术后1年VAS及ODI评分均低于术后1 d(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年骨质疏松性椎体压缩性骨折手术前及术后1 d、术后1年VAS及ODI评分比较分)

注：VAS为疼痛视觉模拟评分，ODI为Oswestry功能障碍指数；与术前比较，aP<0.05；与术后1 d比较，cP<0.05

3 讨论

PVP对于治疗老年性骨质疏松压缩性骨折的临床效果已得到广泛认可，但是PVP不同手术入路仍然是争论的焦点之一[7-8]。在既往老年性骨质疏松压缩性骨折椎体骨小梁稀疏患者研究中认为，患者俯卧位复位后仍有较小缝隙，经单侧PVP入路后可以达到较好的疗效，但是在单侧PVP入路后临床疗效不理想的状态下，才会采用双侧入路[9-10]。既往研究认为，单侧入路即可使骨水泥广泛扩散整个骨折椎体，有较好的临床疗效[11]。既往研究结果表明，单、双侧PVP手术入路方式的临床疗效无明显差异，但是双侧入路手术时间及经X线照射的时间长[12]。另有研究报道,单侧和双侧入路术后VAS评分比较差异无统计学意义，但是单侧入路可能存在注入骨水泥在椎体内的量不均的问题，易引起脊柱不稳定，导致脊柱偏向未灌注侧或骨水泥量较少侧[13-15]。故在轴向压缩应力的作用下，引起伤椎两侧发生不均衡，随着时间的进展，发生再次骨折的危险性增加[16]。本研究结果显示，单侧组手术时间短于双侧组,2组椎体高度重建率、后凸Cobb角改善率、治疗前及术后1 d、术后1年VAS及ODI评分比较差异无统计学意义，提示PVP术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折临床疗效不受不同手术入路的影响。

骨水泥用量在临床已达成共识，当推入2 ml时即可起到止痛的效果，而适量骨水泥可降低骨水泥渗漏率及相邻椎体再骨折率，研究表明在胸椎骨折中骨水泥量<4 ml，在腰椎骨折中骨水泥量<6 ml[17]。本研究结果显示，单侧组骨水泥量、骨水泥渗漏率及邻近椎体骨折率多于或高于双侧组，提示骨水泥术中注入量和骨水泥渗漏率及邻近椎体骨折发生率密切相关[18]，与既往研究结果相符。单侧组骨水泥量多于双侧组的原因可能与单侧组患者需要使整个伤椎椎体达到充盈状态，则需要多加骨水泥的注入量，但是存在以下问题，即骨水泥注入量越多越易发生渗漏现象；其次是后韧带破裂的情况，骨水泥量越多可增强椎体强度，但是术后硬度的增强可使邻近的椎体力量发生改变，故易使邻近椎体发生骨折的危险性增加[19]。在手术操作方面，术前调整骨折牵引车，在骨盆及胸部的下方垫个软垫，通过调整骨科牵引床使脊柱维持好后伸体位，有利于更好的骨折复位。配制骨水泥时，在骨水泥拔丝前期低压少量多次的缓慢推入椎体；在推第二次骨水泥时要等拔丝前期骨水泥在椎体分布均匀后，可防止第二次推入发生骨水泥渗漏，且在推入第一次骨水泥时，应注意将穿刺针调整远离骨折处，可减低骨水泥渗漏危险性。对于重度老年骨质疏松压缩性骨折患者，椎弓根较难判断，可在CT的帮助下进行辨认[20]。

综上所述，PVP不同手术入路对于治疗老年性骨质疏松压缩性骨折患者的临床疗效不会产生影响，但是PVP双侧入路可降低骨水泥的渗漏率及远期相邻椎体的再发骨折率。