保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术对患者细胞免疫功能及甲状腺激素水平的影响

李 萌，尚 进，杨 波，赵瑞星

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，近年来发病率呈现持续增长趋势。有研究显示，乳腺癌在我国的发病率以每年2%～3%的速度增长，已位居女性恶性肿瘤的第一位，且逐渐年轻化[1]。乳腺癌早期临床症状较隐匿，大部分患者在确诊后都已处于晚期，对广大女性的生命健康有着极大威胁，因此对乳腺癌患者进行早期诊断和治疗是非常必要的[2]。目前治疗乳腺癌最主要的方法是手术和放化疗等综合疗法，特别对于早中期乳腺癌患者，术后辅助化疗，可以提高乳腺癌术后局部控制率，并在一定程度降低局部和区域淋巴结复发率[3]。传统的乳腺癌治疗方法采取全乳切除术，但乳房的缺失会给患者的身心健康造成极大损伤。随着近年来医生手术技术及患者对美容要求的提高，保乳手术逐渐成为治疗早期乳腺癌的有效方法[4]。本研究选取了本院收治的乳腺癌患者作为研究对象，旨在探讨保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术对乳腺癌患者细胞免疫功能及激素水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2013年3月—2015年3月于我院接受治疗的乳腺癌112例。①纳入标准：所选患者均符合2007年出版的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[5]中关于乳腺癌的诊断标准；所选患者均经超声及病理学检查确诊，临床分期为Ⅰ～Ⅱa期；患者及家属知情后同意参与本研究，签署知情同意书，并经本院医院伦理委员会审核通过。②排除标准：意识/精神障碍；合并心肝肾等器官功能严重异常或造血系统、免疫系统严重疾病；乳晕与边缘皮肤有橘皮样改变；钼靶X线检查提示腋窝淋巴结阳性且发现远处转移；不能配合本研究进行者。所选患者按治疗方式分为观察组和对照组，每组56例。观察组年龄32～61(52.4±6.4)岁，肿瘤直径为(2.4±0.3)cm；病理分型：浸润性导管癌49例，浸润性小叶癌7例；临床分期：Ⅰ期45例，Ⅱa期11例。对照组年龄31～62(52.6±6.3)岁，肿瘤直径为(2.3±0.5)cm；病理分型：浸润性导管癌50例，浸润性小叶癌6例；临床分期：Ⅰ期43例，Ⅱa期13例。2组年龄、肿瘤直径、病理分型及临床分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予传统乳腺癌改良根治术进行治疗，术前设计乳房和腋窝切口，局部病灶广泛切除包括乳头在内的肿瘤周围>3 cm皮肤，同期行整个乳房、胸大小肌间、腋窝淋巴结清扫术，解剖锁骨下血管。观察组给予保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术进行治疗，首先术前于局麻下行肿块穿刺活检或肿块切除后冰冻切片，切片报告为恶性后，于全麻或硬膜外麻醉下行保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术。患者取仰卧位，双侧上肢外展90°，常规消毒铺巾，根据肿瘤的位置及患者乳房形态、大小选择切口，切口距肿瘤边缘距离≥2.0 cm。将乳腺肿瘤表面皮肤部分切除，游离周围皮瓣，注意避免损伤乳头乳晕，皮瓣下留薄层脂肪组织，皮瓣厚0.5～1.0 cm，近肿瘤处相对较薄，远离肿瘤处相对较厚，保证乳头乳晕复合体血供。清扫腋窝及肉眼可见的乳腺组织，切取乳头乳晕基底部薄层腺体组织，术中多点取样冷冻切片，并送快速冰冻病理检查确认是否有癌细胞浸润。确认后完整切除皮下乳腺腺体、胸肌筋膜及同侧腋窝淋巴组织，保留胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管。腋窝及胸壁分别留置负压引流管，缝合皮肤后暴露乳头、乳晕，用弹力绷带行加压包扎。2组术后均按照乳腺癌分子亚型基因分型和NCCN乳腺癌指南[6]给予CEF方案(环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)进行辅助化疗，28 d为1个周期，共化疗6个周期。对于雌激素受体阳性者给予三苯氧胺进行治疗，存在靶向突变患者加行靶向治疗。

1.3观察指标

1.3.1美容效果评估[6]：优：双侧乳房对称，两乳头水平相距<2 cm，乳房外观正常，无乳房畸形，外形手感与对侧无明显差异，患者满意；良：双侧乳房对称，两乳头水平相距2～3 cm，乳房外观基本正常或略小于对侧，无乳房畸形，外形手感与对侧差异不明显，患者较满意；差：双侧乳房不对称，两乳头水平相距>3 cm，乳房外观明显小于对侧，外形手感与对侧差异明显，患者不满意。

1.3.2生活质量评估标准：SF-36生活质量评分采用由美国波士顿健康研究所研制、浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版SF-36健康调查简表[7]，该量表评估内容主要包括：生理功能、一般健康状况、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，有36个项目，每个维度得分范围0～100分，项目得分=(实际得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100，得分越高，则患者生活质量越好。

1.3.3免疫功能：血清T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)采用美国BD Biosciences FACSAria Ⅲ流式细胞分选仪进行测定。

1.3.4激素检测：采静脉血5 ml，置于抗凝管中，在4℃条件下静置60 min后，以3000 r/min的速度离心10 min，取上清液分装于Eppendorf管中并标记，置-80℃冰箱冷冻保存，检测血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)的水平。

2 结果

2.1治疗后美容效果 观察组治疗后美容效果优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2生活质量评分 治疗前，2组生活质量各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组生活质量各维度评分均高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表1 2组乳腺癌治疗后美容效果评估结果的比较[例(%)]

注：对照组给予传统乳腺癌改良根治术，观察组给予保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术；与对照组比较，bP<0.01

表2 2组乳腺癌治疗前后生活质量评分比较分)

注：对照组给予传统乳腺癌改良根治术，观察组给予保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术；与治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

2.3免疫功能 治疗前，2组免疫功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组CD8+水平高于治疗前，血清CD4+与CD4+/CD8+水平低于治疗前(P<0.05,P<0.01)；治疗后，观察组CD8+水平低于对照组，血清CD4+与CD4+/CD8+水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组乳腺癌治疗前后免疫功能指标比较

注：对照组给予传统乳腺癌改良根治术，观察组给予保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术；与治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

2.4激素水平 治疗前，2组血清FT3、FT4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后血清FT3、FT4水平高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组乳腺癌治疗前后激素水平的比较情况

注：对照组给予传统乳腺癌改良根治术，观察组给予保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术；与治疗前比较，aP<0.05,bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

3 讨论

乳腺癌在妇科恶性肿瘤中十分常见[8-9]，每年全球新患乳腺癌约140万人，发病率占妇科肿瘤的第一位，在全部肿瘤疾病中占11%，仅次于肺癌[10]。乳腺癌发病与生活方式、膳食结构的变化、婚育年龄的推迟、雌激素的分泌等因素存在密切关系，临床诊断的乳腺癌患者大多都是中晚期，其中约80%的患者出现了淋巴结转移，经治疗后往往预后生活质量都较差[11]。由于近年来综合治疗的应用，手术和放化疗治疗逐渐成了乳腺癌的主要治疗手段，使乳腺癌的疗效及生存率得到了明显提高。但传统手术方式采用全乳切除术，该术式创伤大，且造成的乳房缺失往往严重破坏患者的外在形象，给患者带来巨大的精神压力，同时其可能引起患者上肢活动障碍，对患者的生活质量有严重影响，因此，在保证外科治愈的情况下，寻求一种创伤小，能保留乳房外观及生理功能的术式是乳腺外科新的发展方向。

保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术是一种新的乳腺癌手术方式，对女性乳腺癌患者术后生活质量的改善具有积极意义[12]。该术式最早于20世纪80年代被日本学者提出，是在保留胸肌的改良根治术基础上，进一步保留乳头、乳晕的完整性，保证了切除范围与传统乳腺癌改良根治术基本接近[13]。乳头乳晕复合体是乳腺的重要组成部分，目前临床对于乳房再造过程中乳头乳晕复合体的再造存在一定困难[14]。而该术式保留了乳头和乳晕的结构，避免了乳房再造时对乳头和乳晕的重建，有助于改善重建后的美容效果[15]。本研究结果显示，观察组美容效果优良率高于对照组，且观察组治疗后生活质量各维度评分高于对照组，提示乳腺癌患者在接受根治术后，由于乳房的缺失增加了患者的心理压力，严重影响患者的生活质量，通过保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术不仅可以有效保留乳头和乳晕的结构，尽可能保持患者乳房外观完整，同时可以有效减轻患者的心理压力，有利于术后生活质量的提高。

手术可导致严重的应激反应，在对机体功能造成严重损伤的同时，还会导致肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增加及交感神经活动的增强，引起机体免疫功能的抑制、内分泌和代谢的变化[6]。T淋巴细胞亚群是构成机体自体免疫细胞免疫防御的重要因素，T细胞依据其膜上CD分子分为表达CD4+的辅助T淋巴细胞亚群和表达CD8+的细胞毒性T淋巴细胞亚群，机体内的免疫平衡主要由这两类细胞的相互作用来完成[16]。CD8+T淋巴细胞广泛分布在气管、肺实质及肺血管中，在神经组织的破坏及修复中起重要作用，也被称为细胞毒性T淋巴细胞，主要分泌白介素(IL)-4、IL-5、IL-10、IL-3等细胞因子[17]。CD4+被称为辅助T淋巴细胞，主要通过分泌细胞因子和表达的表面分子来调节免疫网络中其他细胞的生物活性，主要分泌IL-2和干扰素[18]。由于T淋巴细胞的免疫调节作用主要是由CD4+、CD8+完成，CD4+/CD8+是疾病严重程度和预后不良的重要评价指标之一，二者的平衡维持着机体的正常免疫应答[19]。本研究中，治疗后，观察组CD8+水平低于对照组，血清CD4+与CD4+/CD8+水平高于对照组。提示保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术对乳腺癌患者的创伤较小，能促进机体细胞免疫功能的恢复，增强机体抗肿瘤能力。

当甲状腺功能减退时，卵巢会加强对促性腺激素的刺激，故雌激素分泌水平增加时，会增加女性患者发生乳腺病变的风险[20]。有研究发现，约90%的乳腺癌患者存在着不同类型的甲状腺病变，以甲状腺萎缩为主，而在甲状腺功能亢进患者中，乳腺癌的发生率则明显降低[21]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清FT3、FT4水平高于对照组。提示保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术可以促进乳腺癌患者甲状腺激素的表达，从而有效降低乳腺癌患者术后的复发率。

综上所述，保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术临床效果较好，可以促进机体免疫功能，降低乳腺癌术后复发率。