64层多排螺旋CT三期增强扫描对术前胃癌淋巴结转移的诊断价值

王群拴，赵向乾

胃癌是临床常见消化道恶性肿瘤之一，且发病率逐年增高[1]。目前，手术治疗仍是治疗该病的唯一手段，而根治性手术是否能够彻底清除有转移淋巴结影响患者预后[2]。盲目行扩大淋巴结清扫术，会使无转移的淋巴结过度治疗，由此破坏了淋巴结系统屏障，引起机体对肿瘤免疫力下降，影响手术效果，甚至增加手术相关病死率及并发症[3-5]。因此，术前准确判断淋巴结转移、分布情况有重要意义。64层多排螺旋CT(MSCT)具有无创、分辨率高、扫描迅速等优势，对胃癌术前诊断有重要作用[6]。然而，目前报道多集中在胃癌术前分期，关于MSCT在诊断胃癌淋巴结转移的研究较少见。本研究回顾性分析75例胃癌患者临床资料，旨在探讨64层MSCT对术前胃癌淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2014年6月—2017年12月铜川市人民医院收治的胃癌75例。①纳入标准：均经胃镜及病理组织学检查证实为胃癌，并拟行手术治疗；术前均接受MSCT平扫及增强扫描；检查前未接受过放化疗或手术治疗；影像学资料及病理资料完整。②排除标准：有青光眼、前列腺肥大等低张药物禁忌证；对碘造影剂过敏者；胃癌晚期无法进行手术治疗者。男59例，女16例，年龄34～81(58.94±9.17)岁。

1.2检查方法 检查前禁食、水12 h，CT扫描前15 min肌内注射山莨菪碱20 mg，口服温水800～1000 ml(充盈胃腔)，小口慢饮，并轻拍后背、打嗝以排出胃内气体。采用德国SIEMENS Somatm Definition 64排双源多层面CT机，患者取仰卧位，先行CT平扫，然后采用高压注射器经肘静脉以3.0 ml/s速率注射碘海醇(270 mg /100 ml)，注射剂量为1.5 ml/kg。分别于造影剂注射后25 s(动脉期)、60～70 s(静脉期)、3～4 min(平衡期)进行扫描，采集图像。扫描范围由膈顶到脐平面，必要时包括盆腔。扫描参数：层厚5 mm，螺距1.625 mm，电压120 kV，电流200～260 mAs。

1.3图像处理 将扫描图像上传至配套Syngo MultiModality Workplace工作站，进行多平面重建(MPR)，测量目标淋巴结的短径、长径、平扫期CT值及增强扫描期CT值，并观察记录淋巴结形态。由放射科3位高年资医师在对胃镜、病理组织检查及手术结果不知情的情况下双盲法阅片，意见不一时经讨论达成一致。

1.4MSCT图像诊断淋巴结转移的标准 参照2010年国际抗癌联盟(UICC)/美国癌症联合委员会AJCC)发布胃癌TNM分期系统[7]标准：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无淋巴结转移；N1:1～2个区域淋巴结转移；N2:3～6个区域淋巴结转移；N3：≥7个区域淋巴结转移。淋巴结转移判断标准：胃周淋巴结短径≥5 mm，短径/长径≥0.7，且平扫CT值≥25 HU或增强扫描静脉期≥75 HU(呈轻中度强化)；或虽不满足上述条件但存在多个淋巴结融合呈实质块。

2 结果

2.1手术结果 75例中病变部位：贲门23例，胃体14例，胃窦38例；分化程度：高分化17例，中分化26例，低分化32例。

2.2淋巴结转移情况 本组共切除922枚淋巴结，与病理一一对应淋巴结143枚，其中转移淋巴结64枚，非转移淋巴结79枚。见表1。

表1 75例胃癌各组淋巴结转移情况(个)

2.3MSCT检查结果 CT表现为胃壁呈不均匀增厚；平扫期：63例呈低密度，12例呈等低密度，增厚胃壁明显强化。MSCT对胃癌N分期诊断总准确度为73.33%(55/75)。见表2。层MSCT对胃癌N0、N1、N3分期诊断与术后病理结果有较好一致性(Kappa值为0.671、0.453、0.592)，但对N2分期诊断一致性较差(Kappa值为0.395)。见表3。

表3 75例术前64层多排螺旋CT对胃癌病理分期的诊断能力(%)

2.4胃癌转移淋巴结与非转移淋巴结MSCT参数比较 转移淋巴结短径、长径与非转移淋巴结比较差异无统计学意义(P>0.05)；转移淋巴结强化程度高于非转移淋巴结(P<0.05)。见表4。

表4 胃癌转移淋巴结与非转移淋巴结64层多排螺旋CT对参数比较

注：强化程度为目标淋巴结门静脉期CT值与平扫期CT值之差

2.5ROC曲线分析 对MSCT各参数诊断胃癌淋巴结转移进行ROC曲线分析结果显示，强化程度的曲线下面积最大，以强化程度=36.25 HU为阈值，评估胃癌淋巴结是否存在转移的敏感度、特异度分别为76.13%、81.89%。见表5。

表5 采用64层多排螺旋CT参数诊断75例胃癌淋巴结转移情况的ROC曲线分析结果

注：强化程度为目标淋巴结门静脉期CT值与平扫期CT值之差

3 典型病例

【例1】 女，70岁，胃底贲门癌，N1期；MSCT平扫显示，癌灶邻近胃小弯侧类圆形增大淋巴结一枚，短径1.2 cm，平扫CT值为28.4 HU，呈明显强化；增强扫描显示，门脉期CT值为76.8 HU，强化程度为48.4 HU，经病理证实为转移淋巴结。见图1。

图1 胃底贲门癌64层多排螺旋CT影像学表现

【例2】 男，58岁，胃窦癌，累及胃小弯，N3期；MSCT平扫显示，胃窦部胃壁呈不规则增厚，胃窦腔狭窄，呈显著不规则强化，癌灶邻近及下腔静脉周围可见淋巴结影；平扫CT值为23.1 HU，呈明显强化；增强扫描，门静脉CT值为59.8 HU，强化程度为36.7 HU，经病理证实为转移淋巴结。见图2。

图2 胃窦癌64层多排螺旋CT影像学表现

4 讨论

随着影像技术发展，MSCT在胃癌淋巴结诊断及分期方面应用逐渐广泛，然而仍缺乏统一诊断标准[8-9]。多数研究采用D'Elia等[10]总结的MSCT对淋巴结转移的诊断标准，即以胃周淋巴结短径>6 mm和胃周外淋巴结短径>8 mm判断为转移淋巴结，准确率为71.1%～81.4%。但临床实践发现，部分短径较小的淋巴结也出现了转移，为此，有学者提出应按胃癌分期情况采用对应的诊断标准，早期胃癌以8 mm为诊断临界值，诊断准确率为93.3%～100.0%，进展期胃癌以5 mm为诊断临界值，其诊断准确率可达46.8%，高于以8 mm为诊断标准[11]。另有研究显示，分别以平扫CT值>25 HU、增强扫描静脉期CT值>75 HU、胃淋巴结短径/长径>0.7作为标准，对转移淋巴结诊断的敏感性依次为82.8%、81.4%、80.6%[12]。众多研究证实，当肿瘤出现淋巴结转移时，淋巴结大小、分布、形态、密度及与周围结构关系等特征均会发生变化[13-14]。

本研究结果显示，与术后病理对照，采用综合诊断标准评估胃癌淋巴结转移情况，诊断准确度较高，对N分期诊断总准确率为73.33%，高于既往报道结果[15]，敏感度依次为86.04%、80.00%、54.55%、50.00%，且N0、N1、N3术前分期诊断与术后病理结果有较好一致性，而N2术前分期诊断与病理结果一致性较差，这可能是因为胃周炎性增生的淋巴结特征与转移淋巴结类似，难以被单纯CT鉴别[16]。本研究结果显示，转移淋巴结与非转移淋巴结短径、长径比较差异无统计学意义，提示单纯以大小为淋巴结转移诊断标准可能存在一定局限性。除大小外，淋巴结密度、强化程度亦是MSCT诊断淋巴结转移的重要指标。本研究中，转移淋巴结强化程度高于非转移淋巴结。提示淋巴结生长具有特定途径，当发生转移，其性质与肿瘤类似，呈显著强化，血供丰富；而未出现转移淋巴结强化程度相对较弱[15]。

综上所述，MSCT增强扫描对术前诊断胃癌N分期准确度较高，能够为手术方案制定提供重要指导，对评估淋巴结转移情况有较高应用价值。CT对各组淋巴结的诊断准确度与脏器解剖结构等多种因素有关，本研究未对各组淋巴结转移诊断情况进行分析，有待进一步探讨。