超快通道麻醉用药对心脏手术患者血清炎性因子的影响

古丽斯坦·衣力衣明

（新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院麻醉科，新疆 喀什 844000）

心脏手术是对机体创伤最大的手术类型，麻醉、手术操作、体外循环等对患者机体产生较强的应激反应，直接影响术后恢复及转归［1］。在体外循环心脏直视手术中选择合适的麻醉方法，是维持稳定、理想的血流动力学，减轻应激反应，确保手术成功及安全性的前提。既往常采用大剂量阿片类药物进行麻醉，可维持心脏手术患者术中血流动力学稳定，但可导致患者术后机械通气时间延长，延迟气管拔管时间，且额外追加镇痛、镇静药物可能增加对患者神经系统的影响，同时气管导管脱出及吸痰等操作均可能诱发肺动脉高压，增加并发症发生率［2］。超快通道麻醉则为心脏手术新型麻醉方案，可实现手术结束后快速拔管，加速麻醉恢复，缩短住院时间，降低手术相关并发症发生率［3］。本研究中探讨了超快通道麻醉在心脏手术中的应用价值及其对患者炎性因子水平的影响，现报道如下。

表1 两组患者一般资料比较（n＝100）

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：符合心脏手术指征，自愿接受心脏手术治疗；行体外循环心脏直视手术治疗；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；研究经医院医学伦理委员会批准，家属对研究知情同意。

排除标准：肝、肾功能障碍；肺功能不全或肺动脉高压；既往有心脏手术史；精神疾病；恶性肿瘤；凝血功能障碍；自身免疫性疾病；血液系统疾病。

病例选择与分组：选取2013年3月至2017年4月在我院接受心脏手术治疗的患者200例，按入院顺序编号，以随机数字表法分为对照组与观察组，各100例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

进入手术室后监测生命体征，常规开放静脉通道，行动脉穿刺置管，常规行三方核查。观察组患者采用超快通道麻醉，麻醉诱导时静脉注射依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格为每支 10 mL ∶20 mg）0．1～0．3 mg／kg+咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格为每支 2 mL ∶10 mg）0．05～0．1 mg／kg+舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格为每支 5 mL ∶250 μg）5 ～ 8 μg ／kg+维库溴铵注射液（成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411，规格为每支 4 mg）0．12 ～ 0．15 mg／kg，气管插管，机械通气，潮气量8～10 mL／kg，设定呼吸频率为8～20次／分，氧流量2 L／min，呼气末二氧化碳分压40mmHg，并监测中心静脉压（CVP），麻醉维持时持续静脉泵入异丙酚注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格为每支50mL∶1．0g）4～7mg／（kg·h）+利多卡因注射液（西南药业股份有限公司，国药准字H50020226，规格为每支 20 mL ∶0．4 g）1．4 ～3．0 mg ／（kg·h），体动时追加肌肉松弛药，体外循环通过回路予挥发性麻醉药物，复温后减浅麻醉至缝皮，术后4 h内拔管。对照组患者采用丙泊酚常规麻醉，麻醉诱导时微量泵入1．5～3．0 mg／kg丙泊酚，切皮、转机时静脉滴注舒芬太尼0．05 ～2．00 μg／（kg· min），并 静 脉 注 射 维 库 溴 铵0．08 ～0．12 mg／kg，体外循环根据患者血压变化静脉注射维库溴铵0．04 mg／kg，转机前后分别吸入七氟醚（英国 Abbott Laboratories Limited，进口药品注册证号H20110048，规格为 100%，250 mL）0．5% ～ 1．5%，术后常规拔管。

1．3 观察指标

血流动力学及心肌标志物：记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、体外循环后（T2）、手术结束时（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、CVP、心肌肌钙蛋白 I（cTnI）含量的变化。

炎性因子：记录患者术前、术后1 d血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 6（IL-6）、白细胞介素 8（IL-8）等炎性因子水平的变化。采用免疫散射比浊法测定CRP，采用免疫发光法测定PCT水平，采用酶联免疫吸附法测定TNF-α，IL-6，IL-8水平。

神经相关肽：术前、术后1 d测定患者外周血神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平。NSE采用放射免疫法测定，S100β蛋白采用双抗体夹心法测定，试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司。

镇痛、镇静效果：均参照世界卫生组织疼痛分级［4］及警觉 ／镇静（OAA ／S）评分［5］评定患者拔管 5 min 镇痛、镇静效果，疼痛分级为0级（无痛）、Ⅰ级（轻度疼痛）、Ⅱ级（中度疼痛）、Ⅲ级（重度疼痛），OAA ／S 评分包括1分（轻拍、摇动无反应）、2分（摇动、轻拍有轻度反应）、3分（对反复、大声呼喊指示有轻度反应）、4分（对正常呼喊、反应冷淡）、5分（对正常呼喊、指令反应迅速）。

术后恢复情况：统计两组患者术后清醒时间、ICU住院时间及总住院时间。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。

3 讨论

心脏手术较常规手术难度大、时间长、费用高，对麻醉要求高。随着近年来麻醉及体外循环技术的快速发展，心脏手术病例逐渐增多，重症监护室（ICU）占用率增加，医疗费用增加［6-7］。常规心脏手术多应用大剂量麻醉镇痛方案，虽在一定程度上可抑制患者机体应激反应，保持术中血流动力学稳定，但大部分患者术后需持续进行机械通气，呼吸机相关肺炎发生率高，术后拔管时间长，恢复慢［8］。心脏超快通道麻醉主要通过优化麻醉方法及药物，确保患者手术结束后立即拔管或尽快拔管，旨在减少患者ICU住院时间，提高医疗资源利用率，降低治疗费用，减少手术并发症，促进其术后早期恢复，在确保患者安全的前提下，可节约医疗资源，加速患者术后康复［9］。且超快通道麻醉不仅要求术中维持足够的麻醉深度，同时要求维持患者血流动力学稳定，确保术后早期拔管，避免术后长期遭受气管导管刺激，引起心率、血压上升，增加氧耗，影响其术后恢复；同时可减少长期机械通气对患者呼吸道功能的影响，降低呼吸道相关并发症发生率［10］。

目前，超快通道麻醉为达到术后快速拔管的目的，通常选用瑞芬太尼、丙泊酚或七氟醚等短效麻醉药物［11-12］。本研究中所有患者均行心脏手术，均采用舒芬太尼、维库溴铵、利多卡因、七氟醚等临床常用麻醉药物，其中舒芬太尼起效快，代谢快速，可控性强，且镇痛作用好，无药物蓄积影响，清除速率快；七氟醚在麻醉诱导及麻醉维持中对患者心肌均有较好的保护作用，同时代谢速率快，可控性好；维库溴铵肌肉松弛作用较常规应用泮库溴铵强，且潜伏期短，恢复快［13］。

表2 两组患者手术不同时点血流动力学及心肌标志物水平比较（±s，n＝100）

表2 两组患者手术不同时点血流动力学及心肌标志物水平比较（±s，n＝100）

注：与本组T0时比较，*P＜0．05；与对照组同时点比较，＃P＜0．05。

组别 时点HR（次 ／分）MAP（mmHg）CVP（mmHg）cTnI（μg／L）观察组T0 T1 T2 T3 F时间对照组P T0 T1 T2 T3 F时间P F交互P 124．16 ± 20．74 118．32 ± 25．41 141．33 ± 34．31*132．12 ± 33．45*7．854＜ 0．05 125．15 ± 20．74 115．36 ± 29．98 143．62 ± 31．45*135．21 ± 35．16*12．265＜ 0．05 1．681＞ 0．05 91．57 ±7．98 93．16 ±8．24 98．52 ± 8．77*100．15 ±9．43*6．574＜ 0．05 91．36 ±8．06 93．46 ± 8．37 98．71 ±9．01*100．56 ±9．24*18．265＜ 0．05 1．232＞ 0．05 85．81 ±13．42 88．89 ±11．68 69．87 ± 10．42*83．56 ±10．66 9．684＜ 0．05 85．83 ±13．45 87．81 ± 18．66 68．97 ±11．37*85．41 ±8．96 11．741＜ 0．05 0．978＞ 0．05 0．23 ±0．04 1．85 ±0．23*＃2．56 ±0．32*＃2．81±0．26*＃10．254＜ 0．05 0．23 ±0．05 2．78 ± 0．34*3．27 ±0．25*5．11 ±0．42*15．457＜ 0．05 9．667＜ 0．05

表3 两组患者术后清时间及住院时间比较（±s，n＝100）

表3 两组患者术后清时间及住院时间比较（±s，n＝100）

组别 术后清醒时间（min）ICU住院时间（d）总住院时间（d观察组对照组t值P 33．71 ±10．33 99．26 ±41．38 15．369＜0．05 3．07 ±1．71 9．57 ±2．51 21．401＜0．05）10．32 ±2．79 16．75 ±5．73 10．089＜ 0．05

表4 两组患者术前、术后1 d炎性指标及神经相关肽水平比较（±s，n＝100）

表4 两组患者术前、术后1 d炎性指标及神经相关肽水平比较（±s，n＝100）

注：与本组术前比较，*P ＜0．05；与对照组同时点比较，＃P ＜0．05。

组别观察组时间术前术后1 d F时间P对照组 术前术后1 d F时间P F交互P CRP（mg／L）36．43 ±16．56 42．78 ±11．26*＃3．171＜0．05 35．93 ±15．78 75．33 ±30．57*11．452＜ 0．05 9．991＜ 0．05 PCT（ng ／mL）0．25 ± 0．13 1．62 ± 1．42*＃9．607＜ 0．05 0．26 ± 0．15 5．55 ± 6．65*7．952＜ 0．05 5．779＜ 0．05 TNF-α（ng／L）10．16 ±2．21 23．51 ±3．52*＃32．120＜ 0．05 10．18 ±2．23 50．23 ±6．74*56．413＜ 0．05 35．140＜ 0．05 IL-6（ng ／L）9．82 ±3．45 42．22 ±5．74*＃48．379＜ 0．05 9．83 ±3．46 79．31 ±10．01*65．602＜ 0．05 32．143＜ 0．05 IL-8（ng ／L）12．31 ±5．74 62．61 ±10．45*＃42．188＜ 0．05 12．31 ± 5．44 108．56 ± 13．51*66．087＜ 0．05 26．902＜ 0．05 NSE（ng ／mL）2．16 ± 0．35 6．75 ± 0．86*＃49．434＜0．05 2．15 ±0．37 11．41 ±1．34*66．611＜0．05 29．267＜0．05 S100β（ng ／L）127．68 ± 50．74 522．56 ± 65．73*＃47．555＜ 0．05 127．81 ± 52．33 849．74 ± 90．54*69．034＜ 0．05 29．242＜ 0．05

表5 两组患者镇痛镇静效果比较［例（%），n＝100］

本研究中，观察组患者麻醉药物用量较对照组少，拔管时间较对照组短，两组手术不同时点HR，CVP，MAP波动幅度相近，表明两组麻醉方式均可维持血流动力学稳定，但观察组患者T1，T2，T3时点cTnI水平均低于对照组，提示超快通道麻醉对心脏手术患者心肌刺激少，对心肌保护效应优于常规麻醉。

CRP，PCT，TNF-α，IL-6，IL-8 均为反映机体炎症状态的相关因子。其中，CRP为机体受到炎症刺激后肝细胞合成的急性时相蛋白，在创伤、感染或炎症创伤后表达明显上调［14］。PCT则为反映机体感染、炎症及免疫状态的指标，在全身炎性反应活跃时表达明显上调，对外科术后及重症患者感染风险及炎性反应有重要的监测价值［15］。TNF-α由单核-巨噬细胞产生，其表达上调，可提升中性粒细胞吞噬能力，刺激单核细胞及巨噬细胞分泌大量炎性因子，刺激机体局部炎性反应［16］。IL-6及IL-8由多类肿瘤细胞产生，在介导T细胞、B细胞增殖和活化中有重要作用［17］。

本研究中发现，术后1 d，两组患者的各炎性因子及神经相关肽水平均上升，但观察组患者的上升幅度较对照组患者低，主要与超快通道麻醉术中对患者机体应激刺激少，可维持足够的麻醉深度，避免麻醉过深所致神经损伤，减少炎性因子释放有关。监测神经肽水平发现，术后1 d，观察组患者的NSE和S100β水平均低于对照组患者（P＜0．05），提示超快通道麻醉对患者神经系统影响小，有其神经保护效应。此外，超快通道麻醉的镇痛、镇静效果均肯定，且优于对照组，主要与观察组术中应用异丙酚对患者中枢神经系统有较好的镇定作用，可减少术中知晓率有关。另外，观察组患者麻醉恢复时间、ICU住院时间及整体住院时间均较对照组患者短，肯定了超快通道麻醉对患者术后恢复的作用。但需注意，良好的呼吸管理是确保心脏手术超快通道麻醉实现的关键，同时实行超快通道麻醉时需重视患者围拔管期血流动力学的变化，以减少高血压、心肌缺血等并发症的发生风险。

综上所述，超快通道麻醉用于心脏手术效果肯定，较常规麻醉对患者炎症刺激小，镇痛、镇静效果好，同时可减轻心肌损伤，缩短患者术后恢复时间及住院时间。