中国卫生费用及其筹资结构的地区差异分析

余玉荣, 郝慧芬, 刘巧艳, 李丽清,

近年来,伴随经济的发展,中国卫生事业发展水平逐步提高。2013年中国卫生总费用为31 668.95亿元,比2012年增长10.74%,高于当年的GDP增长速度7.67%。卫生费用增长速度低于医改以来的平均增速12.5%,卫生费用在一定程度上得到控制,卫生发展水平进一步提高。由于政策以及资源等差异,地区之间卫生事业发展水平差距较大。如2013年北京市人均卫生费用达到6 337.38元,是贵州省人均卫生费用1 577.7元的4倍多。此外,不同地区间筹资结构差异也较大,如西藏地区政府卫生支出达到64.42%,而上海市政府卫生支出仅为20.09%。笼统的衡量中国卫生事业的发展明显缺乏科学性。本文利用聚类方法对中国内地31个省市的人均卫生费用和筹资结构数据进行分析,通过对聚类结果的探究,分析各省市卫生事业发展差异的程度和原因。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料主要来源于2000—2014年的《中国卫生统计年鉴》《中国卫生总费用研究报告》《中国统计年鉴》,利用资料中的各地区卫生总费用及筹资结构数据,选取其中的人均卫生费用、政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出作为聚类的变量进行分析。

1.2 指标选取

选取2013年人均卫生费用、卫生筹资结构数据作为变量,对31个省市进行聚类分析。人均卫生费用是指一个国家,在一定时期内,每个人在卫生领域支出的货币表现,包括政府与社会提供及个人负担数额的合计[1]。卫生筹资结构指地区卫生总支出中政府、社会及个人现金支出所占比例的情况[2]。

1.3 层次聚类分析方法

1.3.1 聚类分析法 该方法是在没有先验知识的情况下,利用样本或变量数据特征的亲疏程度进行自动分类,并生成分类结果的一种多元统计方法[3]。

1.3.2 层次聚类方法 即聚类过程是按照一定层次进行的分析方法,它主要包括Q型聚类和R型聚类。Q型聚类可聚集相似特征的样本,分离差异较大的样本;R型聚类可聚集类似变量,分离差异变量[4]。

2 结果

2.1 人均卫生费用的聚类分析

通过对31个省市的人均卫生费用进行分析,其层次聚类结果可以分为四类地区。第一类北京、上海;第二类为天津;第三类为广东、西藏、山东、重庆、宁夏、辽宁、陕西、江苏、吉林、内蒙古、青海、浙江、新疆;第四类为黑龙江、湖北、福建、海南、四川、河北、安徽、山西、甘肃、湖南、广西、河南、云南、江西、贵州。在人均卫生费用的聚类分析中,第三类和第四类的聚类结果出现了东中西部省市混合的状况,卫生事业发展水平异于区域经济发展水平。见图1。

图1 人均卫生费用聚类分析树状图

以聚类结果为基础,对这四类地区人均卫生费 用的均值进行比较分析。聚类为第一类地区的北京和上海人均卫生费用达5 753.80元,比天津高34.82%。第二类地区天津人均卫生费用为3 750.10元,与第三类地区的人均卫生费用2 670.17元差距也较大,故自成一类。第三类区域中,东部占比38%,西部占比54%,第三类区域由东部和西部地区构成,人均卫生费用均值为2 670.17元。第四类区域中,80%为中部和西部地区省市,中部占比46.67%,西部占比33.33%,人均卫生费用处四类地区最低,为1 950.42元。见图2。

2.2 筹资结构聚类分析

由树形图可见,如果将筹资结构情况聚为五类。第一类为北京、上海。第二类为天津、浙江、广东、江苏、辽宁、福建、山东、新疆。其中福建、新疆还有其余省市各为一亚类。第三类为黑龙江、吉林、湖北、陕西、河北、山西、重庆、内蒙古、安徽、云南、四川、甘肃、河南、宁夏,其中黑龙江、吉林与其他省市各为一小类。第四类为广西、江西、贵州、青海、海南。其中海南、广西为一小类,其他三省为一小类。第五类为西藏。见图3。

图2 四类区域人均卫生费用均值比较图

图3 卫生筹资结构聚类分析树状图

北京、上海作为中国政治文化和经济中心,代表了目前中国经济发展的最高水平,其筹资结构与其他区域的差别较为显著。其中最为明显的就是其社会筹资占卫生总筹资的比重达56.08%,居全国最高,为第一类地区。第二类地区中除了新疆为西部地区外,其他都为东部发达地区。该类地区的政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出占卫生总费用的比例分别为26.47%、41.09%、32.53%,基本符合合理筹资结构比例30%、40%和30%。第三类地区基本上由中部和西部地区省市构成,其中个人现金卫生支出高达37.64%,在卫生筹资结构中居于主导地位,当地居民在卫生方面存在较大的致贫风险。东北三省中,黑龙江和吉林筹资相似性更高同属第三类地区。辽宁省为第二类地区,具有更合理的筹资结构。数据表明,2013年辽宁省社会卫生支出占卫生总支出的比例为40.09%与黑龙江省和吉林省的33.97%和29.16%存在较大差异。2013年辽宁省政府卫生支出占总卫生支出的增长比例为14.64%,为三省最高。第四类地区的政府支出比重较高,超过了国内大部分区域,相关地区政府对卫生方面的重视程度较高。西藏是五类地区中最为特别的一个省,其独占一类,和其他省市的筹资结构差异较大。西藏地区政府卫生支出高达64.42%,个人现金卫生支出仅为7.74%,医疗卫生支出大部分依赖政府扶持。见图4。

图4 五类地区筹资结构比较图

3 讨论与建议

3.1 地区差异分析

在人均卫生费用的聚类分析中,北京、上海为中国的政治、文化和经济中心,天津为仅次于一类地区的东部发达地区。两地经济的发展带来了高人均收入和较好的医疗条件,当地居民有条件和能力在医疗卫生方面投入更多。这就是第一类和第二类地区人均卫生费用的均值较高,且北京、上海高于天津,天津自成一类的原因所在;人均卫生费用聚类的第三类主要由西部和东部地区构成,西部部分省市人均卫生费用与东部省市趋同。东部地区人均卫生费用较高,可用经济发展水平较高、技术进步带来的投入增加、人民健康意识加强等因素来加以解释。西部地区人均卫生费用与东部地区数值趋同值得探究。查阅相关资料发现,这与西部地区地广人稀、交通便利性差、医疗资源相对稀缺等因素带来的高医疗成本有关。

卫生筹资不仅涉及卫生资源生产、分配和利用的全过程,它还具有资金筹集、购买服务、风险共担等功能,这些都与公平和效率密切联系[5]。在筹资结构分析中,第一类地区的社会卫生筹资比例最高,与两地的事业单位和企业数量较多有关(企业必须要缴纳社会保险)。另外,两市经济发达,人均收入较高,居民参加商业保险的意识较为强烈,对商业保险支付意愿和支付能力也较高。以上这些因素都会使得社会卫生筹资的比重上升;从其他发展中国家的经验来看,目前中国合理的筹资结构是政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出占卫生总支出的比例分别为30%、40%和30%[6]。新疆与其他7个东部地区聚类为第二类地区,筹资结构合理性明显优于其他西部地区,新疆的卫生筹资结构可为中西部地区筹资结构的合理优化提供借鉴;第三类地区个人现金支出居全国最高,当地人民医疗负担最重,卫生筹资结构合理性较差;西藏为西部地区,由于历史等原因,其经济比较落后、人民生活水平较低,相应的必然存在医疗卫生设施落后、人民医疗支付能力弱等问题。当地医疗方面的相关支出大部分依赖于政府支持。因此,西藏地区政府卫生支出高达64.42%,个人现金卫生支出仅为7.74%,其筹资结构自成一类。

3.2 建议

通过以上实证分析,为寻求地区与其经济发展水平相适应的人均卫生费用以及合理的筹资结构提出以下政策建议。

3.2.1 确保政府在卫生工作中的主导地位 卫生领域产品很多都与公共产品具有类似特征,由市场自身调节容易出现秩序混乱和资源浪费的现象[7]。纵观世界,在经济发达的国家中,2013年日本、英国、德国的政府卫生支出占卫生总费用比重分别为83.2%、83.3%、76.8%,发达国家政府在卫生支出方面承担着主要责任[8]。2013年中国政府卫生支出占卫生总费用的比重仅为30.14%,远低于发达国家。同时,相比于其他发展中国家,如马来西亚、俄罗斯、泰国政府卫生支出占卫生总费用的比重分别为54.8%、48.1%、80.1%,中国政府在卫生领域的支出仍有较大差距。因此,为满足群众的医疗需求,减轻人民的医疗负担,政府必须发挥在卫生工作中的主导地位。此外,根据国际经验,政府的合理扶持,不仅能改善贫困地区医疗水平,还可以对经济增长产生很大的反作用[9]。综上所述,各级政府特别是贫困地区政府更应重视医疗保健水平的改善,利用其对经济增长的反作用,统筹民生与经济发展。

3.2.2 统筹兼顾各类地区之间与地区内部卫生事业的发展

经济发展水平与卫生费用联系密切,但并不能简单地按经济发展水平对区域卫生发展水平进行分类。通过本研究的聚类分析,卫生费用并不是严格按照东中西部划分,如2013年个人现金卫生支出最低的西藏为西部经济不发达地区,又如东部发达地区江苏的2013年卫生费用与地区生产总值的比值仅为3.74%,居全国最低。另外,东中西部区域内各省市的卫生发展水平也不尽相同,如2013年西部区域内四川省个人现金支出比例为34.21%,西藏个人现金支出比例为7.47%,两者相差4.6倍。因此,不能笼统地运用经济视角来调控卫生资源,要具体问题具体分析,统筹全局,在加大对中西部省市政策偏移的同时,也要关注区域内各省市的具体发展情况。

3.2.3 强化中央政府对卫生资源的宏观调控 目前,中国各地政府卫生支出绝大部分由当地政府承担。这和国际相关政策大不相同,大部分国家特别是发达国家的中央政府一般都是政府卫生支出的主要承担者[10]。我国区域间经济发展不平衡,各地政府财政收入的差距较大,使得不同区域政府卫生支出的差异也较大。如2013年广东省政府卫生支出为667.69亿元,比西藏地区高14.04倍。针对卫生事业属地化管理的弊端,中央政府必须制定一些向中西部不发达地区倾斜的卫生政策,加大中央政府对经济落后地区的投入比例,减轻当地政府卫生支出的财政压力。此外,运用法律形式界定各级政府的卫生支出责任,防止当地政府失位和随意性情况的出现。

经济发展是医疗卫生事业发展的物质保障。在对中国各省市人均卫生费用和筹资结构的聚类分析中,出现了东中西部省市混同的现象。部分西部地区人均卫生费用与东部发达地区趋同的原因可能与经济发展水平的联系不大,而是由于医疗成本过高所致;相对于西部地区,中部地区个人现金支出占卫生支出的比重更高,居民医疗负担更重,卫生筹资结构合理性较差。统筹兼顾地区之间与地区内部卫生事业的发展,确保政府在卫生工作中的主导地位,强化中央政府对卫生资源宏观调控的政策建议可缓解以上卫生事业区域发展不平衡的现象。