1例尿毒症透析患者合并胸椎结核的治疗

赵铁柱，王素霞

1 病例资料

患者，男，55岁。因“胸腹部疼痛2个月，加重1 d”入院。既往有慢性肾功能不全病史7年，尿毒症行血液透析治疗病史4年。患者2个月前出现胸背部疼痛，无畏寒、发热，无夜间盗汗，自发病以来患者精神差、体力降低，2个月来体重下降约3 kg。胸椎 MRI示（图 1）：T9、T10 椎体及周围异常信号，考虑结核可能。入院诊断：（1）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（2）骨结核。入院查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血常规：WBC 9.7×109/L，N 83.9%，L 9.8%，PLT 450×109/L。ESR 77 mm/h。CRP 46.00 mg/L。生化：CRE 490μmol/L、BUN 8.2 mmol/L。 PPD 试验、结核试验抗体均为阴性。结核感染T细胞检验为阳性。ECT检查示（图2）：胸9-11椎体不均匀核素摄取增高，综合影像提示结核性病变。入院后行血液透析治疗3/周，给予异烟肼、利福平、左氧氟沙星、盐酸乙胺丁醇抗结核治疗。于2016年1月22日行CT引导下胸10椎体穿刺活检术，病理示（图3）：肉芽肿性炎伴坏死。于2016年1月29日上午在全麻下行后路胸椎病灶清除植骨融合内固定术。术后继续异烟肼、利福平、左氧氟沙星、盐酸乙胺丁醇抗结核治疗，恢复良好。

图1 胸椎MRI

图 2 全身ECT骨扫描

图 3 胸椎组织病理

2 讨论

结核病是公共卫生领域高度关注的热点控制传染病。据世界卫生组织的数据显示，2012年全球新发结核病例达0.86亿，0.13亿患者因感染结核死亡［1］。据不完全统计，每年我国的结核病发病患者高达130万左右，其中，有5万左右的患者死亡［2］。有研究表明，在结核高发国家和地区的尿毒症透析人群中结核的发病率为493.4/10万（1997年）；病死率27.3%，显著高于普通人群［3，4］；亦有研究表明，在结核低发病率国家的尿毒症人群结核发病率4%，病死率16.67%［5］。表明终末期肾脏病及透析患者结核发病率，比普通人高20～40倍，肺外结核比单纯的肺结核更常见，肺外结核的发病率为 40%～80%［6，7］。

终末期肾病患者感染结核的发病机制可能与以下几个方面相关：（1）终末期肾病患者免疫细胞有缺陷，不会随透析后直接消除或者改善［8，9］，患者感染结核的概率极高，同时，细胞免疫的缺陷导致患者机体在感染后，不能及时消除结核菌，甚至会导致肺外结核扩散。（2）根据 Ruiz等［10］研究发现，终末期肾病患者中性粒细胞和单核巨噬细胞趋化力、吞噬力及杀菌力均下降，由于巨噬细胞Fc-γ受体功能受损，故其抗原呈递功能也下降，进一步导致机体清除结核杆菌能力下降。（3）终末期肾病患者IL-2及IL-2R均呈低表达，导致终末期肾病患者免疫调节作用降低［11，12］。

终末期肾病并发结核感染的患者很难发现其明显的临床症状、体征，以及医学影像的改变，导致病原学证据难以获得［13，14］。 因此，在终末期肾病患者中，由于结核感染的临床表现不典型而易导致误诊［15］。在诊断方面：（1）由于终末期肾病患者的细胞免疫受损、抗原呈递功能下降，故PPD试验、结核抗体试验常常出现假阴性而不能做出诊断。（2）TSPOT-TB检查在诊断结核分枝杆菌潜伏感染与传统结核菌素皮肤试验相比具有更高的灵敏度和特异性［16-18］，目前，国外针对结核性患者的活性对TSPOT-TB的灵敏度进行评价可以达到90%［19-21］，其次，结核病低流行地区接种过BCG的人群检测显示，T-SPOT-TB的特异性可达93%左右［22-24］。由此可见，早期诊断对患者极为重要，而T-SPOT-TB在诊断结核感染方面具有很高的应用价值。

对终末期肾病患者合并结核感染，目前无统一的治疗方案。部分研究学者认为，应遵循与未透析患者相同的治疗方案，采用异烟肼及利福平治疗9～12 个月，在前两个月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺［25，26］。但会增加尿毒症患者视神经炎症发生的危险性，反对使用乙胺丁醇［27］。该例患者的抗结核治疗方案为：异烟肼注射液0.4 g静脉滴注1次/d，注射用利福平0.45 g静脉滴注1次/d，左氧氟沙星注射液0.4 g静脉滴注1次/d，盐酸乙胺丁醇0.75 g口服1次/d，并给予古拉定保肝、维生素B6口服，共治疗1个月后行后路胸椎病灶清除植骨融合内固定术。术后继续术前抗结核治疗方案1个月后改口服抗结核治疗，术后恢复良好。

综上所述，终末期肾病患者并发结核的发病率高，而且肺外结核更多见。此类患者早期诊断有一定困难，如不及早诊断，透析患者合并结核的死亡率为 47%～80%［28］，因此，对于终末期肾病合并结核感染患者应引起高度重视，及早诊断、治疗，减少死亡率。