临床思维在医学检验带教教学改革中的应用

刘才冬 董泽欣 崔薇薇

摘要：随着时代的发展，传统的医学教学方法弊端日益显著，如何进行医学生教育成了时下一个讨论重点。对医学检验学生的培养，需要夯实的理论知识教育，需进行良好的实践操作能力的指导，更需要临床思维的培养。故本文结合日常的临床实践，提出以病例为引导与讲授相结合，以问题为中心，临床思维始终贯穿其中的教学方式，从这个方面对医学生教育改革提出建议，旨在培养出高素质的医学生，保证应用型医学人才培养质量。

关键词：临床思维；医学检验；教学改革；作用

一、 现阶段医学检验专业课存在的一些弊端

现阶段医学检验的课程设置可分为三个部分：医学基础课程，专业课程，临床实践。在上临床课时由于课时的限制，内、外科总是匆匆讲完，加上授课老师多为临床一线医师，他们在讲到辅助诊断中的实验室诊断时更是一带而过，不会因为你是检验专业而对这一块细讲。而当学生们在上检验专业课程时授课老师往往都是检验专业的老师，他们一般会细讲检测原理，检测方法，对所谓的临床意义就是指出在哪些病中会增高；哪些病中会降低。在这种培养模式下学生的临床思维往往是混乱的；所获得的知识也是片段式的而不完整。

二、 临床思维授课模式的优势

以心脏衰竭指标（BNP）为例，在传统医学检验教学中，老师会告诉你当BNP高了就表示心脏衰竭。在从临床思维的角度出发，以病例为引导，以问题为中心的教学新模式下可以这样授课：急诊收进一位以急性呼吸困难为主要临床表现的患者，而心，肺功能障碍均可引起急性呼吸困难。在这种情况下如何进行鉴别诊断，这时再引出BNP，因为它正是反映心脏衰竭，从而导致急性呼吸困难的指标。这种授课模式优势有：

1. 由于现场感较强，容易调动学生的听课积极性，从而提高课堂效率；

2. 由于它是从病人临床症状到检验项目申请的过程，其实这就是一个临床思维过程，这样学生获得的是完整的知识面而不是一个枯燥的知识点；

3. 从病人临床症状到检验项目申请的过程，其实也是临床医生诊疗的一个临床思维过程，学生掌握了这个过程其实也就跟临床同步，这样才能更好的为临床服务，毕竟临床医生在征求你的建议时往往会告诉你病人的临床症状而不是他已经怀疑某种疾病；

4. 这是我认为最重要的一点，由于检验工作性质所决定了检验工作的枯燥性，临床检验很难带来工作上的成就感，在病例讲解时重点突出检验项目，更有利于学生了解自己所做的工作在整个疾病诊疗过程中所发挥的作用，从而能理解检验工作的重要性，而不会因为枯燥的幕后工作而轻视它。

三、 臨床思维在医学检验带教教学改革中的应用

在临床思维新模式的引导下，本人设计了一系列的教学课件，下面我就其中一篇《实验室检查在AMI中的应用》为例，介绍课件中的内容以及教学效果。

在这篇课件中我以讲授一个急性心肌梗死患者的整个诊疗过程为线索，重点讲解贯穿其中的实验室检查项目。首先在讲临床症状时我会提出心肌梗死患者为什么要查淀粉酶（因为有的AMI病人胸痛不明显，甚至可表现为腹痛，为了与胰腺炎相鉴别临床医生往往会查血、尿AMY作为鉴别诊断手段）；由WHO规定的AMI诊断公式（压榨性心绞痛超半小时+硝酸甘油不能缓解+心电图ST段抬高+肌钙蛋白，心肌酶谱增高），引出肌钙蛋白和心肌酶谱进行重点讲解；在接下来基础抗凝治疗中由于涉及肝素的使用，我会提出问题，肝素的量多少合适：因为多了病人引起内脏出血，少了发挥不了作用，通过这个问题引出肝素使用的监测指标APTT进行重点讲解；由抗血小板药物阿司匹林或波立维的引起血小板下降的副作用引出血常规的检查；由溶栓治疗时尿激酶或链激酶的使用，引出纤溶系统和D-D二聚体并重点讲解；由PCI成功后支架作为异物植入血管后为防止再栓发生必须终身服用华法林，引出华法林的检测指标PT；由缺血再灌注成功的主要标志：疼痛消失，ST段下降，CK峰值提前到来引出CK是血管再通判断指标之一这个知识点；最后由AMI预防引出独立诱发因素LP（a）以及血脂和脂蛋白分析相关指标进行重点讲解。讲座上同学们听的津津有味，很投入。

课后总结时，新的教学模式获得同学们的肯定，平时他们学习检验项目时接触到的临床知识都是支离破碎的，有种只见树木不见森林的感觉，这次他们接触的是一个疾病的整个诊疗过程，很有现场感。在病例讲解过程中重点突出检验项目会使学生感觉到自己工作的重要性。正如一位同学讲得：没想到我们每天像机器人一样的枯燥工作，在病人诊疗过程中发挥了这么大的作用，我们发出的不仅是只有单调数据的报告，它们变得生动而具体：患者由于某些临床症状而来做检查，检查报告又指导临床医生的采取进一步临床措施。

四、 结束语

临床检验是以临床诊疗服务为中心的，偏离了这个中心，检查数据再准确都没有意义。没有临床思维的检验人员在第三方实验室也许是可以的，但在医院临床检验科却并不合格：因为他们对内因为缺少临床思维无法与临床沟通，不能给临床更好的建议；对外不能结合患者的临床症状向患者解释检验报告。想要更好的服务于临床，我们在医学检验带教教学中必须培养学生的临床思维，甚至将检验项目临床意义讲解的阵地前移：不能只限于被动的告诉学生某个检查项目应用于哪些疾病，而是用临床思维来指导我们的教学：主动的告诉学生在临床诊疗过程中哪些情况下，我们的哪些项目可以发挥什么样的作用。这样培养出来的学生才能更好的为临床，为患者服务。（通讯作者：王书奎）

参考文献：

[1]张云莎，郭茂娟，杜欢，苏金玲，付笑影.深化基础医学课程整合加强临床思维培养[J].中国高等医学教育，2015（12）：45-46.

[2]陈文韩，郭剑虹，陈锦生，许鹏飞.医学生临床思维培养存在的问题与分析[J].现代医院，2010（03）：118-120.

作者简介：

刘才冬，董泽欣，崔薇薇，江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院检验科。