超声引导下中心静脉穿刺术在麻醉科住院医师规范化培训教学的应用效果

陈 勇 苏 镔 廖劲松

(成都大学附属医院麻醉科,四川 成都 610081)

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成医学院校教育后，接受以提高临床能力和临床素质为主的系统、规范化培训[1]，是培养高水平医学专业人才的重要手段。其中麻醉作为一门专科性强且需要掌握很广泛医学知识的临床学科，如何高质量进行麻醉医师的人才培训，提高麻醉住院医师的临床综合能力是科室教学的重要任务。其中教育方法的创新是推进医学教育进步的重要途径[2]。

在住院医师规范化培训中熟练掌握中心静脉穿刺的操作技术是麻醉科住院医师规范化培训的一项基本要求。在规范化培训中将超声技术加入到中心静脉穿刺的临床教学中，为提高麻醉住院医师培训质量提供一种新的方法。随着医疗技术的进步和电子信息技术的发展，可视喉镜、纤维支气管镜、超声等可视化技术越来越多地应用于临床麻醉工作中，其安全、精准、舒适的特点使之逐渐成为临床麻醉医生的必备的设备和技能[3]。因此我院将超声引导下中心静脉穿刺技术引入麻醉住院医师规范化培训中，期望能够提高麻醉住院医师学习的效率和培训质量。

一、对象与方法

1.研究对象

选择2015年7月至2017年6月于成都大学附属医院麻醉科进行麻醉住院医师规范化培训的40名住院医师，随机分为2组，每组20人, 分别为超声组和对照组。超声组在超声引导下对中心静脉穿刺技术进行教学，对照组以解剖定位方法进行中心静脉穿刺的教学。研究对象的一般特征如性别比、年龄、学历等两组间无统计学差异。

2.研究方法

培训开始前统一对所有学员行中心静脉穿刺技术的理论培训；采用视频播放，并通过定格、回放、慢放等方法对学员进行讲解[4]。本研究以颈内静脉作为穿刺目标，超声组由带教老师先利用超声显像对颈内静脉的解剖位置、体表标志及穿刺流程进行示范，随后学员在带教老师的指导下，利用超声引导行颈内静脉穿刺置管；对照组由带教老师采用传统解剖定位指导学员行颈内静脉穿刺置管。所有带教老师由麻醉主治医师及以上职称人员担任，并取得住院医师规范化培训导师证。

3.教学效果考核指标

（1）理论考试

每位轮转的学员，出科之前进行闭卷中心静脉穿刺术理论考试，并记录成绩。

（2）操作考试

每位轮转的学员，出科之前行操作考试，考核内容为颈内静脉穿刺操作考核，考核项目为颈内静脉穿刺定位，穿刺成功率以及操作时间。操作考试后带教老师帮助学员总结和分析穿刺操作的经验和教训，并对操作中遇到的问题及时进行回顾和总结[5]。

4.统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，定量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用对照t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

二、结果

两组学员年龄、性别、理论考试成绩比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组住院医师年龄，性别，理论考试成绩的比较(±s,n=20)

表1 两组住院医师年龄，性别，理论考试成绩的比较(±s,n=20)

组别 年龄（岁） 性别（男/女）理论考试成绩（分）超声组 26±3 11/9 84.2±8.87对照组 27±4 10/10 83.5±9.11

两组住院医师颈内静脉穿刺的成功率超声组明显高于对照组（P＜0.05），操作时间明显短于对照组（P＜0.05），穿刺并发症明显低于对照组（P＜0.05）其差异有统计学意义。见表2。

表2 两组住院医师成功率，操作时间及并发症的比较 (±s,n=20)

表2 两组住院医师成功率，操作时间及并发症的比较 (±s,n=20)

注 :超声组与对照组比较，*P＜0.05

组别 穿刺成功率（%） 操作时间（min）并发症（例）超声组 94.5* 8.2±2.8* 3*对照组 76.1 11.5±3.1 7

三、讨论

麻醉学是一门专业性强，强调实践能力和处理紧急情况能力的学科。近些年来发展迅速，新知识、新理念和新技术不断涌现，各种麻醉指南也不断更新，需要不断地学习进步，否则会造成知识的陈旧及医疗手段的落后[6]。可视化技术的应用在近年来麻醉学的发展中具有里程碑式的意义。在今后的麻醉过程中，可视化技术将成为每位麻醉医师都必须掌握的基本技术[7]。在住院医师规范化培训阶段即让学生尽早接触并熟练掌握和应用麻醉可视化技术，会为将来成为优秀的麻醉医师奠定良好的基础。

中心静脉穿刺技术在围术期建立深静脉通道，急危重症患者的临床抢救工作中具有重要意义，是麻醉医师必须熟练掌握的技能。传统的中心静脉穿刺方法为盲探法，主要麻醉医生对中心静脉解剖定位掌握和穿刺熟练程度，此法易造成神经血管损伤等并发症[8]，在初学者及低年资住院医师中尤为明显。而超声引导很好地显示需要穿刺的深静脉的位置、深度及体表解剖标志的关系，降低了出现穿刺并发症的风险，提高了穿刺的成功率以及节约临床操作时间[9]。我院的研究结果发现超声组颈内静脉穿刺成功率可达（94.5%）明显高于对照组（76.1%），且穿刺速度超声组（8.2±2.8）min明显快于对照组（11.5±3.1）min，重复穿刺率更低，对颈内静脉的解剖位置掌握更加准确，并且发生血管周围的神经、组织的损伤的并发症更低。研究显示，麻醉医生利用超声引导中心静脉穿刺置管，不仅能够提高麻醉医生对深静脉的解剖和体表标志的掌握程度，更能提高穿刺的成功率，降低误入动脉发生的概率，减少术前麻醉准备的时间，具有显著优势。另有报道表明，在危急重症等紧急情况下利用超声技术行中心静脉置管亦具有良好的可行性[10]。

因此我院将超声引导下中心静脉穿刺技术引入麻醉住院医师规范化培训中，作为麻醉操作技术和教学手段，能够有效提高麻醉规范化培训医师学习的效率和培训质量，具有很高的应用价值，值得推广。