159株耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的临床特征和耐药性分析

张 慧,王 健,吴晓燕,张金业,刘继斌,林 兰

(1．江苏省南通市肿瘤医院检验科 226000；2.江苏省南通市第三人民医院检验科 226000；3.江苏省南通市肿瘤医院科研所 226000)

肠杆菌科细菌是临床上易分离到的重要病原菌之一，它可以引起呼吸道感染、败血症、泌尿道感染、脑膜炎、医源性感染等[1-2]。碳青霉烯类药物曾被临床用来治疗产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和β-内酰胺酶(AmpC)肠杆菌科细菌，是最受临床医师青睐的药物。但随着医学科学的发展，各种先进的医疗技术和设备的使用，抗菌药物的广泛应用，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)尤其是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率呈逐渐上升趋势，这给临床的治疗带来了挑战[3]。本研究通过对南通市肿瘤医院和南通市第三人民医院近3年CRE的耐药情况进行分析，以期为临床合理选用抗菌药物提供参考，为做好医院感染的监测提供依据。

1 资料与方法

1.1菌株来源 收集南通市肿瘤医院与南通市第三人民医院2014年7月至2017年6月从临床各类感染性标本如痰、静脉全血、胆汁、尿液等分离检出的CRE共159株，所有耐药菌株均由VITEK2 Compact全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏试验，同时亚胺培南采用K-B法复核，药敏纸片购自英国OXOID公司。

1.2方法 采用改良Hodge试验对CRE产酶进行确证：大肠埃希菌(ATCC25922)调制成0.5麦氏浓度菌液，菌液稀释10倍后，均匀涂布M-H平板，厄他培南(10 μg)贴于中间，用无菌接种环挑取试验菌株CRE自纸片外缘向平板边缘划线20 mm，平板置于35 ℃孵箱培养24 h，抑菌圈内出现矢状生长为阳性，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705为阳性质控菌，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706为阴性质控菌。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6软件对本研究数据进行统计分析，药敏结果参照2016年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准。

2 结 果

2.1CRE细菌菌株分布情况 共收集CRE 159株，主要是肺炎克雷伯菌肺炎亚种(132株)和大肠埃希菌(22株)。见表1。

表1 CRE分布情况及构成比

2.2CRE菌株标本来源分布情况 47.80%的CRE菌株来源于呼吸道痰液标本，23.90%来源于尿液标本。见表2。

表2 CRE标本来源分布情况及构成比

注：其他标本包含脑脊液、分泌物、脓液、引流液等

2.3CRE细菌来源的科室分布情况 66.67%的标本分布在重症监护室(ICU)，其次是肿瘤科，占16.35%。见表3。

表3 CRE科室分布情况及构成比

2.4CRE菌株耐药性分析 CRE对临床上的常见抗菌药物高度耐药，对阿米卡星的耐药率小于30.00%，其余抗菌药物的耐药率均>70.00%。见表4。

3 讨 论

近十年来在临床上由于CRE引起的耐药特征为多重耐药或是泛耐药，所以其引起的感染往往是致命性的，这引起了临床的高度重视[4]。在报道的这些耐药菌株中以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，本研究共检出159例CRE，其中位于前两位的是肺炎克雷伯菌肺炎亚种(132例，占83.02%)、大肠埃希菌(22例，占13.83%)，这与国内相关报道一致[5-6]。呼吸道的痰液标本76株(47.80%)是CRE主要来源，其次是尿道，中段尿检出38株(23.90%)，其他如胸腹腔积液、脓液、胆汁等无菌部位也有检出CRE。科室分布特点：106株来自ICU(66.67%)，26株来自肿瘤科(16.35%)，8株来自综合内科(5.03%)，10株来自普外科(6.29%)，6株来自老年康复科(3.77%)等。本研究中，肺炎克雷伯菌的株数远大于大肠埃希菌的分离株数，其原因如下：一是临床标本中呼吸道来源的送检量大，而呼吸道的病原菌主要是肺炎克雷伯菌。二是这些CRE菌株主要来自ICU，据患者病历显示，这些患者多有严重的基础疾病，有多发部位感染倾向，使用抗菌药物周期长；CRE菌株其次来自肿瘤科，肺癌是全球发病率最高的肿瘤，肺癌合并肺部病原菌感染患者居多，肿瘤患者又多处于晚期，免疫功能极度低下，住院病程长、频率高、放化疗次数多，且多数患者还要接受各种操作治疗，如气管插管、气管切开、留置导尿等，都为CRE的定植和感染提供了易感因素。这与其他相关研究中的报道相符[7-8]。

药敏结果显示，本研究中159株CRE对临床上的常见抗菌药物高度耐药，对阿米卡星的耐药率小于30.00%，其余抗菌药物的耐药率均大于70.00%，其中对庆大霉素、复方磺胺甲噁唑等的耐药率相比其他抗菌药物稍低，这与诸多相关报道中统计结果相似[9-10]。本研究中大肠埃希菌对各种抗菌药物的耐药率与肺炎克雷伯菌基本一致，二者对头孢类药物100.00%耐药，这可能与临床长期、广泛使用碳青霉烯类药物相关。CRE的耐药机制主要包括产碳青霉烯酶，外膜蛋白的缺失或改变，ESBLs或AmpC酶的表达和主动外排泵。其中产碳青霉烯酶是细菌耐药的主要机制[11]。有研究表明，我国CRE主要是产KPC酶和IMP酶，同一医院菌株间具有较高的同源性[12]。本研究中CRE对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、氨曲南等100.00%耐药，表明菌株的耐药原因主要为产碳青霉烯酶。这与汤英贤等[13]的研究结果大致相同。其次肺炎克雷伯菌的耐药可能还与整合酶基因Ⅰ类整合子，以及孔膜蛋白表达下降和缺失有关[14]。与此相关机制有待后续研究。阿米卡星属氨基糖苷类衍生物，高效、广谱抗菌，有研究调查发现阿米卡星对氨基糖苷类灭活酶有较高的稳定性，抗菌活性强，5年平均耐药率小于10.00%，但阿米卡星和其他氨基糖苷类药物相似，存在耳毒性及肾毒性，临床上不作为常规用药[15]。对于CRE引起的严重感染，建议采用联合用药治疗，研究表明阿米卡星联合多黏菌素、替加环素对CRE的治疗有一定效果[16-17]。

综上所述，本研究中临床分离的CRE主要以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，主要集中在ICU、肿瘤科等科室。提示临床需进一步加强对抗菌药物的科学、合理应用，遵循抗菌药物用药指征，同时医院应加强院内感染的监管，提高医护人员院内感染意识，注意手部卫生，做好标准预防。但由于技术开展有限，未能对试验菌株进行脉冲凝胶电泳分析检测产酶菌的同源性，这将是本研究微生物检验工作和细菌基因检测技术努力的方向。