重庆地区平均风险人群结直肠腺瘤检出情况及危险因素分析

王艳丽，雷 微，王 川，文 静

(重庆市人民医院消化内科 400014)

结直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一,其发病率逐年上升[1]，研究认为70%以上的结直肠癌来源于平均风险人群[2]。平均风险人群是指无结直肠癌相关症状、无结直肠癌和腺瘤性息肉病史及家族史、无炎症性肠病病史的人群[2]，但我国现有医疗条件尚无法在该人群中开展肠镜普查。结直肠腺瘤是结直肠癌的主要癌前病变，摘除腺瘤是结直肠癌二级预防的重要措施[3]。探讨平均风险人群中腺瘤的检出情况及危险因素，有助于在该人群中针对性开展肠镜检查，提高腺瘤的检出率，降低结直肠癌的发病率。我国目前有关平均风险人群与腺瘤的报道不多[4-6]，重庆地区也鲜见相关报道，现收集本院门诊平均风险人群的临床资料及肠镜检查结果，分析腺瘤的检出情况及危险因素，旨在为临床制订该人群结直肠腺瘤筛查策略提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月于本院门诊接受肠镜检查的体检者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，近2年无临床症状或偶有非特异性下消化道症状(轻微腹痛、间歇性腹泻或便秘)的体检者。排除标准：(1)既往有结直肠癌、结直肠息肉、炎症性肠病或其他器官肿瘤等病史；(2)有一级亲属结直肠癌家族史；(3)60岁以下一级亲属中有腺瘤性息肉病史或家族遗传性综合征；(4)近6个月有缺铁性贫血或粪便隐血试验阳性史；(5)曾接受结直肠切除手术；(6)肠镜未达到回盲瓣。共677例体检者纳入研究，其中男316例，女361例；年龄28～73岁，平均(49.7±9.6)岁。本研究获得医院伦理委员会批准，检查前所有体检者均签署结直肠镜检查知情同意书。

1.2方法 收集体检者的一般临床资料：年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟情况、饮酒情况、2型糖尿病病史、胆囊结石病史及阿司匹林服用史。其中BMI=体质量/身高2(kg/m2)，按中国BMI判定标准，18.5～<24.0为正常，24.0～<28.0为超重，≥28.0为肥胖。吸烟定义为每日吸烟至少1支并连续6个月以上，根据吸烟指数将吸烟情况分为不吸烟、<400支/年、≥400支/年3种情况。饮酒定义为每周饮酒至少2次并持续6个月以上。胆囊结石病史包括既往因胆囊结石行手术治疗或目前诊断胆囊结石明确者。服用阿司匹林定义为规律服用阿司匹林100 mg/d并持续6个月以上。

肠镜检查前4～6 h口服聚乙二醇电解质散137.12 g(国药准字H20030827，深圳万和制药有限公司)和2～3 L温水进行肠道准备，使用富士能EC-530WM电子结直肠镜进行检查。肠镜检查均由具有3年以上操作经验的主治医师及副主任医师完成。回盲部、升结肠、肝曲、横结肠及脾曲定义为近端结肠，降结肠、乙状结肠及直肠定义为远端结肠。病理标本由2名病理科医师阅片并诊断，腺瘤的病理类型包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤及绒毛状腺瘤。进展期腺瘤是指满足以下1条或多条标准的腺瘤性息肉：(1)直径大于1 cm；(2)包含绒毛成分；(3)有重度异型增生或高级别上皮内瘤变[7]。根据肠镜及病理结果，将腺瘤、进展期腺瘤患者的临床资料分别和肠镜正常者的临床资料进行比较，分析腺瘤及进展期腺瘤发生的危险因素。

2 结 果

2.1结直肠腺瘤检出情况 在677例研究对象中发现腺瘤89例(其中进展期腺瘤18例)，增生性息肉58例，广基锯齿状腺瘤/息肉6例，传统锯齿状腺瘤2例，炎性息肉16例，非特异性结直肠炎32例，结肠憩室14例，平滑肌瘤1例，肠镜结果正常459例。腺瘤、进展期腺瘤的检出率分别为13.1%(89/677)、2.7%(18/677)。男性腺瘤、进展期腺瘤的检出率分别为15.2%(48/316)、3.5%(11/316)，女性腺瘤、进展期腺瘤的检出率分别为11.4%(41/361)、1.9%(7/361)。<40岁、40～<50岁、50～<60岁、≥60岁腺瘤、进展期腺瘤检出率分别为7.6%(7/92)、11.5%(30/262)、15.4%(34/221)、17.6%(18/102)和1.1%(1/92)、1.5%(4/262)、3.6%(8/221)、4.9%(5/102)。89例腺瘤患者中61例仅远端结肠有腺瘤，15例仅近端结肠有腺瘤，13例近端及远端结肠均有腺瘤。随年龄增长，腺瘤逐步向近端结肠聚移(χ2=4.485，P<0.05)。见表1。

表1 结直肠腺瘤在不同年龄段分布情况[n(%)]

2.2结直肠腺瘤的危险因素 将89例腺瘤患者和459例肠镜结果正常者的一般临床资料进行比较，单因素分析显示年龄增长、超重或肥胖、吸烟史是腺瘤发生的相关因素(P<0.05)，而性别、饮酒史、2型糖尿病病史、胆囊结石病史及服用阿司匹林史与腺瘤发生无关(P>0.05)，见表2。多因素分析结果显示年龄≥50岁、吸烟≥400支/年是腺瘤发生的独立危险因素，见表3。

2.3结直肠进展期腺瘤危险因素分析 将18例进展期腺瘤患者和71例非进展期腺瘤患者的一般临床资料进行比较，单因素分析显示在性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、2型糖尿病史、胆囊结石病史及服用阿司匹林史等方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。多因素分析结果显示2型糖尿病是进展期腺瘤的独立危险因素(OR=3.444,95%CI：1.034～11.480，P=0.044)。

表2 结直肠腺瘤、进展期腺瘤危险因素的单因素分析[n(%)]

表3 结直肠腺瘤危险因素的多因素分析

注：-表示无数据

3 讨 论

本研究中结直肠腺瘤和进展期腺瘤的检出率分别为13.1%和2.7%，腺瘤的检出率与赵子夜等[4]对上海地区的研究结果相近(11.48%)，但该研究无进展期腺瘤的检出情况。此外，本研究的检出率远低于张进文等[5]对中国澳门地区的研究结果(腺瘤、进展期腺瘤的检出率分别为34.48%、14.78%)，其原因除与地域差异、饮食结构不同等因素有关外，还考虑可能与纳入研究的腺瘤病理范围不同有关。由于世界卫生组织将增生性息肉、广基锯齿状腺瘤/息肉及传统锯齿状腺瘤统一定义为锯齿状病变，故笔者未将以上3种情况纳入腺瘤中进行分析。结直肠腺瘤好发于远端结肠，随年龄增长，逐步向近端结肠聚集，与KLEIN等[8]研究结果一致，其机制尚不明确，但提示临床采用乙状结肠镜作为筛查手段存在腺瘤漏诊的风险，尤其是对于中老年人群。

本研究结果显示，年龄≥50岁是结直肠腺瘤发生的独立危险因素，此年龄较国内其他研究结果相对提前[4-5]，但与来自伊朗的一项研究结果一致[9]。随年龄的增长，进展期腺瘤的检出率逐步升高，但年龄并不是发生进展期腺瘤的独立危险因素，此结果虽与张进文等[5]的研究结果一致，但由于国内相关研究均为单中心研究，样本量不多，故年龄增长是否为进展期腺瘤的危险因素还有待多中心研究予以明确。笔者的研究提示吸烟与腺瘤发生相关，吸烟≥400支/年是平均风险人群发生腺瘤的独立危险因素，这与LEE等[10]的研究结果一致，但本研究未发现吸烟对进展期腺瘤的发生有促进作用。而FIGUEIREDO等[11]的研究结果提示吸烟主要与锯齿状息肉的发生有关，与传统进展期腺瘤的发生无关，吸烟是否与进展期腺瘤的发生有关还存在争议。

近年来研究发现代谢异常如肥胖、胰岛素抵抗等是发生腺瘤的危险因素[12]。本研究结果提示超重或肥胖是平均风险人群发生腺瘤的相关因素，但不是其独立危险因素，其原因可能与中心性肥胖对腺瘤的影响更为密切有关[13]，故在临床工作中，选择腰围/臀围等衡量中心性肥胖的指标可能比BMI更能有效地评估平均风险人群发生腺瘤的风险。本研究发现2型糖尿病不是平均风险人群发生腺瘤的相关因素，但却是进展期腺瘤的独立危险因素，提示合并2型糖尿病可增加进展期腺瘤的患病风险，故对于50岁以上、吸烟≥400支/年，同时合并2型糖尿病的平均风险人群应更加重视。

在性别方面，虽然男性的腺瘤或进展性腺瘤检出率均高于女性，但男性却不是发生腺瘤或进展期腺瘤的危险因素，其原因考虑与男性吸烟比例高于女性有关，检出率在性别上的差异是受吸烟影响所致。饮酒对腺瘤的影响还存在争议[14]，本研究未发现饮酒与腺瘤发生有关，但由于笔者在研究中采用饮酒次数而非酒精量定义饮酒，故饮酒是否与平均风险人群腺瘤的发生有关还需更多的研究予以明确。国外Meta分析提示胆囊结石可增加结直肠腺瘤发病的风险[15]，但在本研究中并未发现二者有关联，其原因可能与研究对象入选标准有关，有胆囊结石病史尤其是已行胆囊切除的人群容易伴有慢性腹泻、反复腹胀等症状，此类患者可能由于消化道症状比较明显，未能纳入研究。国外学者认为阿司匹林可减少结直肠腺瘤的发生，是保护因素[16]，但本研究中未发现服用阿司匹林与腺瘤及进展期腺瘤的发生有关，其原因考虑与样本量不多，遗传背景存在差异等因素有关。

本研究也有不足之处。首先，研究对象来源于主动就诊的体检者，其经济条件可能相对较好，存在入选偏倚，而研究对象是否存在临床症状，由体检者提供，与其记忆能力有关，存在信息偏倚；其次，未能对体检者红肉摄入量、运动情况等生活因素进行分析，且饮酒情况未根据酒精摄入量进行分类(上述信息的收集容易受个体文化程度和理解能力的影响，难以量化其标准)，在今后的研究中可选用问卷调查的方式予以改善。

综上所述，本研究发现平均风险人群结直肠腺瘤、进展期腺瘤的检出率分别为13.1%、2.7%，对该人群开展结直肠镜检查是有临床意义的。年龄≥50岁、吸烟≥400支/年是结直肠腺瘤的危险因素，若同时合并2型糖尿病则增加发生进展期腺瘤的风险。临床中，可将上述指标作为制订平均风险人群结直肠腺瘤筛查依据的参考。同时也提示临床，戒烟、控制体质量及避免2型糖尿病的发生可能是预防结直肠腺瘤的有效措施。