宁夏某医院2016年血培养病原菌分布与耐药性分析*

马 红，赵 梅，殷国民，李莎莎，李 刚

(宁夏医科大学总医院医学实验中心/宁夏临床病原微生物重点实验室银川 750004)

血流感染是指各种病原菌和毒素侵入血循环，引起全身感染、中毒和炎性反应，是临床上严重危及生命的全身感染性疾病，具有起病急、病死率高等特点[1]。血培养是诊断血流感染的金标准，血培养致病菌的分布及耐药性分析可为临床的诊断和治疗提供重要的依据。本研究对2016年1-12月本院门、急诊及住院患者血培养标本分离的病原菌及其耐药性进行分析，为临床医师合理使用抗菌药物诊治菌血症提供参考。

1 资料与方法

1.1菌株来源 收集本院2016年1-12月门、急诊及住院患者送检的血培养阳性标本，剔除同一患者72 h内重复分离菌株。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212，均购自美国菌种保存库。

1.2仪器与试剂 血培养仪采用法国梅里埃公司的BacT/AlerT 3D全自动化血培养仪，细菌鉴定采用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定仪和VITEK MS全自动快速微生物质谱仪，所需药敏纸片均购自英国OXOID公司，所需平板均购自法国梅里埃公司。

1.3标本采集及处理 血培养标本的采集、运送和细菌分离培养及鉴定均参照《全国临床检验操作规程》(第4版)。在发热初期和感染期采集，对已使用抗菌药物治疗的患者，在停用抗菌药物3 d后或下次使用抗菌药物前采集。儿童采血量为每瓶1～5 mL，成人为每瓶8～10 mL。

1.4阳性培养瓶的处理 仪器报警阳性(报阳)时记录报阳时间，观看生长曲线，立即在生物安全柜内转种血平板、麦康凯平板和巧克力平板，同时涂片革兰染色镜检。怀疑为厌氧菌时，转种血平板后放入Bugbox厌氧培养箱内，同时进行耐氧试验。

1.5菌株药敏试验 采用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定系统或VITEK-MS全自动快速微生物质谱检测系统进行鉴定；采用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定系统进行药敏试验，药敏结果参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)标准对结果进行判定。

1.6统计学处理 采用WHONET5.6 软件进行数据统计分析，计数资料以例数或率表示。剔除同一患者内重复分离的菌株。

2 结 果

2.1主要病原菌分布及构成比 共检出病原菌882株，其中革兰阴性菌株607株，占68.82%；革兰阳性菌221株，占25.06%；真菌23株，占2.61%；厌氧菌31株占3.51%。见表1。

2.2病原菌在感染患者中的年龄分布 肠球菌属和金黄色葡萄球菌在0～10岁、>40～50岁、>50～60岁及60岁以上4个人群中检出率较高；表皮葡萄球菌在>50～60岁人群中检出率较高；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌在60岁以上人群中检出率较高；鲍曼不动杆菌在>50～60岁及60岁以上2个人群中检出率较高；羊种布鲁菌在>40～50岁及>50～60岁2个人群中检出率较高。见表2。

表1 血流感染主要病原菌及构成比

表2 血流感染主要病原菌患者年龄分布(%)

2.3病原菌在各科室的分布 病原菌分布前5位科室依次为急诊科、儿科、重症监护室、感染疾病科和呼吸科，分别占43.54%、12.47%、10.54%、5.22%和4.54%。见表3。

表3 病原菌在各科室的分布构成比(%)

2.4主要革兰阳性球菌的耐药情况 血培养阳性菌主要以金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌为主，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为13.41%。未发现对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株；其中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素的耐药率为100.0%；屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率依次为65.9%和15.4%。见表4。

表4 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率(%)

注：-表示不适用，未进行检测

2.5主要革兰阴性杆菌的耐药情况 血培养阴性菌主要以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，其对亚胺培南、阿米卡星和头孢替坦的耐药率较低；鲍曼不动杆菌对米诺环素敏感，除对阿米卡星和左氧氟沙星耐药率较低外，对其他抗菌药物耐药率均在50.0%以上。见表5。

表5 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

注：-表示不适用，未进行检测

2.6主要真菌耐药情况 血培养中主要分离的真菌为白色念珠菌，其次为光滑念珠菌。两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑均无耐药菌株。伊曲康唑在光滑念珠菌及克柔念珠菌中存在耐药株。

3 讨 论

本研究从本院2016年1-12月门、急诊及住院患者送检血培养标本中共检出病原菌882株，其中革兰阴性菌607株(68.82%)，革兰阳性菌221株(25.06%)，厌氧菌31株(3.51%)，真菌23株(2.61%)。分离率居前3位的阴性菌依次为大肠埃希菌287株(32.54%)、肺炎克雷伯菌106株(12.05%)、羊种布鲁菌71株(8.05%)。本研究中，排列第3位的革兰阴性菌为羊种布鲁菌，与其他研究报道不同[2]，存在明显的区域性，可能与所在地区经济产业主要依赖于畜牧养殖、加工，且主要肉类饮食以牛羊肉为主有关。布鲁氏菌病是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患传染病，主要表现为波浪热、关节疼痛、浑身不适等症状，缺乏典型的临床特征，容易造成误诊和漏诊，故对怀疑该病的患者，尤其是牧区等流行区域的患者，需要及时送检血培养，同时联合血清学和磁共振等检查技术综合诊断[3]。

分离率居前3位的阳性菌依次为金黄色葡萄球菌66株(7.48%)、屎肠球菌44株(4.99%)、表皮葡萄球菌24株(2.72%)。本地区分离的金黄色葡萄球菌和国内的平均水平相近，且耐药率较高，但凝固酶阴性的葡萄球菌中只有极少部分表皮葡萄球菌进行了药敏试验，凝固酶阴性葡萄球菌远低于国内平均水平[4]。这与实验设置多套只有一瓶凝固酶阴性葡萄球菌报阳或单套只有一瓶报阳即判断为污染菌有关。凝固酶阴性葡萄球菌属人体皮肤正常菌群，定植于人体皮肤表面、黏膜等部位，可因采血过程中局部消毒不彻底，细菌随针刺带入被检血中。有研究显示，凝固酶阴性的葡萄球菌中，除腐生葡萄球菌和路邓葡萄球菌外，其他菌种缺乏相应的侵袭性毒力因子，致病力较弱，很难感染健康人群[5]，故对于单瓶报阳的凝固酶阴性葡萄球菌需再次送检以确定是否为污染菌[6]；但随着免疫力低下患者的增多，其感染率有所增加，需引起临床的重视[7]。同时，也提示医务人员在采集血培养标本时需严格执行无菌操作，减少污染菌的检出。血培养要求在发热、寒战、感染初期及使用抗菌药物治疗前采集，本研究中门、急诊患者无法准确追溯到患者用药情况，但住院患者大部分存在使用抗菌药物治疗现象。此部分使用抗菌药物治疗的患者，要求临床在停药3 d后或下次使用抗菌药物治疗前采血。血培养阳性检出率低再次提醒临床正确采集血培养标本的重要性。

从年龄结构上看，肠球菌属和金黄色葡萄球菌，在0～10岁、>40～50岁、>50～60岁及60岁以上4个人群中检出率较高；表皮葡萄球菌在>50～60岁人群中检出率较高；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌在60岁以上人群中检出率较高；鲍曼不动杆菌在>50～60岁及60岁以上2个人群中检出率较高；羊种布鲁菌在>40～50岁及>50～60岁2个人群中检出率较高。这与不同人群所患疾病及基础疾病不同、免疫力有所差异有关：新生儿免疫力较低，易受到致病力较强的阳性菌的影响；老年患者多有基础疾病，加上定植的菌株，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌等，更容易成为血流感染的来源；而本地区中年患者多从事与畜牧有关的产业，易受到人畜共患菌的感染。

从科室分布来看，血培养阳性主要集中在急诊科、儿科、重症监护室、感染疾病科和呼吸科，与国内其他学者研究报道相符[8]。这些科室的患者多有基础疾病，免疫力较低，多有侵入性操作，亦将正常部位的定植菌群带入其他部位，造成机会性感染。故需加强对这些患者的检测，严格执行无菌操作，限制侵入性操作，提高患者的免疫力。

药敏试验结果显示，革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌对青霉素类和大环内酯类的抗菌药物耐药率较高，需注意是否为克林霉素诱导试验阳性。有研究显示，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，克林霉素诱导试验具有较高的阳性率，需引起注意[9]。屎肠球菌和粪肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率依次为65.9%和15.4%，二者有着较大的差别，高水平氨基糖苷类敏感菌株，可以使用氨基糖苷类联合一种青霉素类药物进行治疗，故准确鉴定到种对临床治疗有着至关重要的作用[10]。本地区未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌；但需引起注意的是，万古霉素耐药基因可借助转座子在不同菌株之间进行整合，造成耐药菌株的扩散，应引起临床的高度重视[11]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌对头孢呋辛和头孢曲松的耐药率较高，这与全国水平相当[12]，但对亚胺培南和阿米卡星的耐药率较低，可作为耐药菌的选择；同时也存在对亚胺培南耐药的大肠埃希菌和阴沟肠杆菌，给临床治疗带来较大的困难。有研究显示，对于美罗培南耐药的肠杆菌科细菌，仍可以高剂量形式联合其他药物治疗，不过这种协同作用仅限于美罗培南的最小抑菌浓度≤8，当>8时，其联合用药对降低患者的病死率没有任何益处[13-14]。鲍曼不动杆菌对多数临床常用抗菌药物耐药率较高，仅米诺环素和阿米卡星耐药率较低，对于多重耐药的鲍曼不动杆菌，可以用多黏菌素或替加环素联合碳青霉烯类抗菌药物进行治疗[15]。由真菌引起的血流感染日益突出，本研究中真菌在血流感染中所占比例为2.61%，并且以白色念珠菌为主[16]。AL THAQAFI等[17]的研究表明，真菌血流感染的病死率达到50%～60%。同时，真菌血流感染延长了患者的住院时间，还增加了患者的经济负担。因此，对血培养中检出真菌给予密切监测是有重要意义的。

血流感染是由病原菌侵入血流引起的重症感染，具有较高的发病率和病死率。早期采用恰当合理的抗微生物治疗对于降低患者的病死率具有重要的意义[18]。故在传统培养的基础上，运用分子生物学的方法快速检测、鉴定病原菌对临床治疗具有重要意义[19]。同时细菌耐药率不断增加，定期监测血流感染的病原菌组成和耐药性，对于临床经验性用药具有重要意义。