医联体背景下运用PDCA提高ICU患者床头抬高率的研究

吴金平，李丽芳，杨菊霞

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

对机械通气的患者，美国胸科协会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头30°～45°可有效预防呼吸机相关性肺炎[1]，ICU床头抬高合格率也是国内护理质量管理敏感指标中VAP预防监测的过程指标之一[2]；对肠内营养的患者，床头抬高30°～45°是一种低成本、简单、有效降低返流或误吸的措施，可以降低VAP的发生率[3]。据文献报道，国内ICU床头抬高角度小于30°是一种常见现象，但绝大部分危重患者都适宜床头抬高30°～45°，以降低VAP的发生率、减少误吸的发生率等。由此，将ICU患者床头抬高合格率作为一项质量改进指标。在医联体背景下，泰州市人民医院医联体团队带领高港人民医院ICU，对2017年10月～12月对有床头抬高适应症的患者运用PDCA循环法，从四个阶段八个步骤进行床头抬高合格率改进研究，取得了很好的效果。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象2017年10月～12月入住ICU且需要床头抬高的患者。纳入标准（两者符合其一）：（1）机械通气的患者；（2）鼻饲肠内营养的患者。排除标准：具有床头抬高禁忌症的患者。对照组：纳入患者16例，男11例，女5例，年龄41～99岁，平均（78.02±13.60）岁。实验组：纳入患者48例，男32例，女16例，年龄36～99岁，平均（76.49±14.57）岁。

1.2 方法（PDCA循环法）

1.2.1 计划阶段

（1）问题聚焦，把握现状，确定主题。运用查检表通过一周的调查发现应用呼吸机的患者、鼻饲的患者（均为床头抬高的适应症）床头抬高合格率的情况堪忧。但床头抬高是护理范畴的工作，是护士通过问题原因分析，采取措施能改善或完全解决的问题，且改善后可得到成效的工作：对患者而言，可减少反流误吸发生及肺部感染发生率，减少住院时间和住院费用；对科室而言，可缩短患者住院时间，提高护理质量和满意度；对医院而言，可提高声誉；对护士个人而言，可提高自信心和专业水平。于是成立质量改进项目小组，并利用甘特图制定项目计划。

（2）分析原因。项目小组成员通过头脑风暴的方法分析患者床头抬高不合格的原因，绘制鱼骨图，经过层层剖析，最后统计出7个主要原因，如表1。

表1 影响患者床头抬高不合格的原因

（3）确定主要原因，并验证真因。项目小组确定前三个因素为主要因素，并对其进行验证是否是真因。根据八二法则，决定改善前三个主要原因，并确定经过三个月的整改，使患者床头抬高合格率≥68%。

1）验证患者思想上不接受床头抬高是真因。在一周的调查中，发现部分清醒患者每次床头都偏低，深入了解后，发现该患者在思想上拒绝抬高，认为抬高不舒适，拒绝抬高的比例达28.26%。

2）验证知识缺乏是真因。ICU的18名护士中，工作3年以下的护士共7名，占38.89%，护士年资偏低。对18名护士进行床头抬高相关知识考核，优秀3人，合格6人，不合格9人。

3）验证操作流程不当是真因。护士翻身的操作流程不规范，翻身前不评估，翻身后也不评估高度是否达到要求，对部分易下滑的患者未采取防滑的措施。

（4）针对主要原因，制定改进方案，并确定每个项目的负责人。

1.2.2 执行、实施阶段

（1）针对思想不接受的患者实施的对策：1）护士长、教学组长及管床护士每班耐心地跟患者解释床头抬高的意义；2）监护患者的过程中重视患者体位，发现体位偏移或者无效时及时调整；3）根据患者需要采购不同型号和功能的垫枕，提高患者舒适度，保证患者肢体处于功能位。

（2）针对护士知识缺乏实施的对策：1）查阅文献，确定床头抬高的意义，组织实施培训，让护士掌握床头抬高的意义、适应症和流程；2）拟定质控员每日对床头抬高进行质量检查与控制；3）组织考核；4）每月护士长不定期进行质控检查。

（3）针对流程不规范实施的对策：1）梳理工作流程，制定翻身的工作流程；2）组织实施培训翻身流程，对其中的关键环节细化，并考核；3）购置具有角度测量的病床，让测量角度有据可依。

1.2.3 检查阶段 项目小组的质量监督员每日上下午不定时各检查并记录一次需要床头抬高的患者床头抬高情况，每周汇总检查结果，并向所有成员通报，分析不合格的原因，重新整改。

1.2.4 处理阶段 在执行的过程中，根据执行的实际情况，不断修正和补充，使结果能达到预期的目标。制定了床头抬高的操作流程，使操作有规范可依。继续发挥项目小组成员各自的职能，实行组长责任制；并将工作重心转移到床头抬高依从性较低的护士身上，以及加强对夜间患者床头抬高合格率的督查。

1.3 资料收集由经过培训的质控人员通过查检表随机调查并记录每日上下午各一个时间点（均为翻身后1小时）患者的床头抬高角度。调查阶段（对照组）共检查46人次，质量改进阶段（实验组）共检查545人次。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0对数据进行统计分析，等级资料的比较运用两独立样本秩和检验。

2 结果

2.1进行改进后，患者的床头抬高合格率有了明显的提高，改善前后差值具有统计学意义（P＜0.001），如表2。

表2 改善后ICU患者床头抬高情况

2.2影响患者床头抬高的原因重新分布。护士担心压疮风险和患者躁动而使床头抬高不合格的因素分别占33.6%和28.0%。

3 讨论

泰州市人民医院作为本地区唯一的一家公立三级甲等医院，积极响应国家号召，推行医联体的共建，将三甲医院的资源和技术带给基层医院，基层地区的老百姓在自家门口能享受到三甲医院的技术和资源，让老百姓看病容易、看病便宜，同时促进基层医院技术和管理水平的提升，引领基层医院应用科学的管理工具，促进护理质量的提升。在护理质量提升的同时，促进医联体共建双方员工的凝聚力，为同一目标共同奋斗，增加和谐力、团队感。

基层医院对管理工具了解较少，也未应用过管理工具。在实施过程中，需首先对全科人员普及PDCA的含义及实施步骤，鼓励全员参与、实施全面质量管理。PDCA包含四个阶段八个步骤。P（Plan）计划，分四个步骤：（1）分析现状，选题。也即选题的背景须是迫切需要改进的重要问题。（2）分析产生现状的原因。须层层剖析，剖析深且全。（3）找出主要原因并验证真因；原因很多，但要抓住真正的主要原因。（4）针对主要原因，制定措施计划。D（Do），执行、实施计划。C（Check）,检查，即检查计划执行结果。A（Act）处理，检讨与改进，即总结成功经验，制定相应标准和流程；没有解决的问题进入下一个循环继续改进。

实施PDCA循环管理方法后，通过三个月的持续质量改进，ICU患者床头抬高合格率有了明显提高，护士的相关专业知识明显提升，在鼻饲前、各项操作、治疗后能自觉根据操作指引抬高病人床头至30°～45°，避免误吸等并发症发生，抬高床头的意识明显增强；翻身的操作流程进一步规范；病人在思想上接受并理解抬高的目的和意义；更重要的是在这个过程中让基层护理人员学会了使用PDCA管理工具去改进质量。