浸润生长与无浸润生长胰腺实性假乳头状瘤MRI表现

张 鹏，丁玉芹，罗荣奎，王明亮，周建军*

(1.福建中医药大学附属厦门市中医院放射科，福建 厦门 361009；2.复旦大学附属中山医院放射科，3.病理科，上海 200032)

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas， SPTP)是一种少见的胰腺上皮来源肿瘤，约占胰腺原发肿瘤的1.5%～6.0%，多数学者认为其可能起源于胰腺胚胎多能干细胞[1]，临床多见于年轻女性。因其可表现出恶性肿瘤的生物学行为，WHO将SPTP列为潜在低度恶性肿瘤，病理上可呈浸润性生长，侵犯周围被膜、脂肪及神经束，甚至发生静脉瘤栓，但以往相关研究[2]多侧重于影像学诊断及鉴别诊断，罕见对其浸润征象进行详细阐述。本研究对比分析20例浸润生长SPTP与26例无浸润生长SPTP的MRI资料，并与病理对照，以期提高对SPTP的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月—2016年12月复旦大学附属中山医院经手术病理证实的SPTP患者46例，男8例，女38例，年龄14～64岁，平均(34.0±11.5)岁；均为单发SPTP，病灶最大径15～118 mm，平均(44.74±24.29)mm。46例中，7例以腹胀、腹痛就诊，5例以腰背部酸痛，2例以恶心、呕吐，2例以自觉腹部包块就诊，余30例均因体检发现腹部肿块就诊；合并高血压5例、糖尿病3例，家族遗传多发结肠息肉1例。排除标准：①合并其他恶性疾病；②术前出现其他部位转移无法切除；③胰腺原发肿瘤未完整切除。根据术后病理结果，分为浸润组(对周围组织结构有侵犯)和无浸润组(对周围组织结构无侵犯)。浸润组：20例，男4例，女16例，年龄14～64岁，平均(35.1±13.4)岁；无浸润组：26例，男4例，女22例，年龄16～47岁，平均(33.2±10.0)岁。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR机。平扫：快速自旋回波T2W序列，TR 3 000～3 500ms， TE 84 ms；GRE T1W序列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；动态增强扫描：3D-VIBE序列，TR 5.04 ms，TE 2.31 ms；对比剂采用马根维显25～30 ml，注射流率2 ml/s，于注射后25～30 s、70～90 s及 3 min行动脉期、静脉期及延迟期扫描。

1.3 图像分析 由2名影像学诊断医师在不知晓病理结果的情况下共同阅片，意见不一致时协商解决。主要评估以下内容：①病灶位置，位于胰腺头颈部、体尾部；②病灶形态，规则、不规则；③病灶大小，测量最大径；④类型，囊实性、实性、囊性；⑤周围侵犯情况，与周围脂肪、血管及器官的关系等；⑥病灶信号特点；⑦肿瘤强化方式；⑧延迟期强化分型，按照延迟期肿瘤实质部分与正常胰腺的信号对比关系分为Ⅰ型(病灶实质低于正常胰腺信号)、Ⅱ型(病灶实质接近正常胰腺信号)及Ⅲ型(病灶实质部分或全部高于正常胰腺信号)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以独立样本t检验比较2组患者年龄及病灶大小；以χ2检验比较2组患者性别、病灶位置、形态、类型及周围侵犯情况；以等级资料秩和检验比较2组延迟期强化分型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现 浸润组：病灶最大径17～118 mm，其中1例≥100 mm，6例50～<100 mm，13例<50 mm (其中9例病灶最大径<30 mm)；病灶形态规则14例，不规则6例，其中边缘分叶状4例、尖角样突起1例、葫芦状1例；T1WI呈混杂信号8例(图1A)、低信号11例(图2A)，高信号1例，脂肪抑制T2WI呈混杂信号11例(图1B)、高信号9例(图2B)。无浸润组：病灶最大径15～107 mm，1例≥100 mm，8例 50～100 mm，17例<50 mm(其中9例病灶最大径<30 mm)；25例病灶形态规则，1例不规则，呈多角形改变；T1WI呈混杂信号13例、高信号1例、低信号12例，脂肪抑制T2WI呈混杂信号14例、高信号11例、低信号1例。MR动态增强扫描中，除1例囊性病变的囊壁强化外，余45例病灶实性成分均有不同程度渐进强化，动脉期、静脉期、延迟期强化程度大多低于正常胰腺(图1C、1D、2C、2D)；浸润组3例、非浸润组5例可见包膜延迟强化。浸润组5例周围浸润，表现为肿瘤周围脂肪内索条影，伴或不伴脂肪信号异常，其中2例侵犯脾血管(1例脾动静脉均受侵，脾静脉局部闭塞，周围见大量侧支循环血管；另1例脾静脉受压推移，局部稍变窄，病灶与脾静脉间脂肪间隙消失)；1例侵犯脾脏包膜，表现为与脾脏分界不清；1例胰管扩张；2例胰腺萎缩。无浸润组病灶均无周围侵犯征象，仅3例胰管扩张，1例胰腺萎缩。浸润组和无浸润组性别、年龄、病灶位置、病变大小、病灶类型及延迟期强化分型差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组病灶形态及周围组织侵犯差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。

2.2 病理结果 SPTP均可见乳头状结构，25例可见胶原化钙化及出血。无浸润组：包膜完整，细胞异型小，边界清楚，无周围侵犯征象。浸润组：肿瘤细胞丰富，核仁明显，交界处肿瘤组织与胰腺境界不清，交错生长；8例侵犯周围被膜，6例侵犯脂肪组织(图1E)，7例侵犯神经束 (图2E)，1例侵犯胆总管，1例侵犯脾脏被膜，2例发生静脉瘤栓，2例侵犯脾血管。所有患者均未见肿瘤累及淋巴结，切缘处亦无肿瘤残留。

图1患者女，64岁，胰体尾部浸润生长SPTP A、B.脂肪抑制T1WI及T2WI示胰体尾部巨大葫芦状囊实性肿块(粗箭)，呈高低混杂信号，肿瘤内后方脂肪间隙内见斑片状影(细箭)； C、D.增强MR动脉期及延迟期图像示肿瘤囊壁及囊内结节状实性成分呈轻度渐进性强化，囊性区无强化； E.镜下见肿瘤周围组织浸润(HE，×50)

图2患者女，32岁，胰头部浸润生长SPTP A、B.脂肪抑制T1WI及T2WI示胰头区最大径约2.8 cm类圆形实性结节(箭)，T1WI呈低信号，脂肪抑制T2WI呈高信号，信号均匀，边界清楚光滑； C、D.增强MR动脉期及延迟期图像示肿瘤呈轻度渐进性强化，强化程度低于正常胰腺； E.镜下见肿瘤侵犯神经束(HE，×200)

2.3 随访 44例患者术后5天～58个月接受1～6次CT和/或MR复查，2例失访。42例未发现肿瘤复发及转移，2例浸润组静脉瘤栓患者分别于术后17、53个月发生肝多发转移。

3 讨论

3.1 肿瘤大小及形态 既往研究[3]证实，肿瘤直径与其恶性程度密切相关，肿瘤直径越大，在生长过程中获得恶性潜能的概率越大。徐明月等[4]以直径5 cm为界将SPTP分为2组，发现>5 cm组患者术后更易发生复发及转移，但2组肿瘤的恶性生物学行为差异无统计学意义。本研究中浸润与无浸润组病变大小差异无统计学意义，浸润组9例最大径<30 mm(9/20，45.00%)，提示即使较小病灶，也可能出现浸润生长。本研究2组肿瘤形态多规则，无浸润组1例表现为不规则多角形，病理检查可见明显胶原化钙化，考虑局部纤维收缩所致；浸润组6例病灶呈不规则形，表现为边缘分叶状、尖角样突起和葫芦状，可能为肿瘤局部生长速度不同或生长过程受阻所致。本研究2组SPTP病灶形态差异有统计学意义，提示当肿瘤形态明显不规则时，应高度警惕恶性可能。

3.2 肿瘤信号 SPTP由实性、假乳头和囊性结构混合构成，分为囊实性、实性和囊性三种影像学表现，以囊实性多见，约占90%[5]。本研究中囊实性SPTP占78.26%(36/46)，可能原因是本组病灶最大径<30 mm者占39.13%(18/46)，而≤30 mm的病灶主要表现为实性[6]。MRI显示肿瘤实性部分、包膜、囊变区及出血等较CT更具优势。SPTP实性成分呈渐进性强化，可能原因在于实性成分区域间质较少，且假乳头状结构之间的空隙部分较大，其内充满大量红细胞，一定程度上存在对比剂的血池潴留效应，类似于血管瘤的进行性强化[7]，且其强化大多低于正常胰腺组织。

SPTP常伴点条状、环状及半环状钙化。Kim等[8]研究证实，肿瘤内钙化与肿瘤恶性程度无关。MR对钙化不敏感，故本研究未进行相关统计。既往研究[9]显示，T1WI显示病灶内出血对诊断SPTP具有提示作用。钙化、出血及囊变是造成肿瘤信号高低混杂的主要原因，给信号对比带来困难，本研究未对2组肿瘤信号特点进行对比。

3.3 肿瘤浸润征象 主要包括包膜是否完整及是否侵犯周围组织。龚静山等[10]认为SPTP包膜欠完整或无明显包膜提示恶性可能，但临床工作中对包膜的判定受主观因素影响大，尤其对最大径<30 mm的小病灶，客观评判较困难，故本研究未进行相关统计。解剖学上，肿瘤一般在突破包膜以后，才向周围组织浸润生长。本研究中，浸润组6例病灶形态不规则，其中5例发生周围组织浸润，术前均做出明确诊断。静脉内发生瘤栓时，肿瘤恶性程度较高，本组2例静脉瘤栓患者，分别随访17、53个月时均出现肝脏多发转移。总之，MR对SPTP周围组织浸润诊断阳性率较低，主要原因是SPTP属潜在低度恶性肿瘤，且大多情况下肿瘤浸润范围和程度均较轻微，仅在胰腺周围脂肪、血管或脏器等受侵时才能被MR发现。需注意的是，病理上存在胶原化钙化的SPTP仍可能侵犯神经，故不能将明显钙化、纤维化作为判定良恶性的指标。

本研究共发现4例胰管扩张(浸润组1例，无浸润组3例)，均为轻中度扩张，肿瘤均位于胰腺头颈部，其中2例远端胰腺组织发生萎缩，病理上均未发现胰管侵犯，推测是生长过程中对胰管产生压迫，导致慢性胰腺炎所致。此外，本研究所有病例均未发现淋巴结转移，与曾苗苗等[11]报道相似。

目前对于SPTP的首选治疗方法是手术切除，对发生肝脏转移、腹膜后转移者及术后出现复发、转移者均应积极进行手术治疗[12]。

总之，SPTP 虽具有恶性潜能，但预后良好。当肿瘤出现明显分叶、尖角突起及周围浸润生长时，要考虑恶性可能。即使病灶最大径<30 mm且无周围侵犯征象，也不能排除肿瘤浸润可能，应密切随访或进行外科手术治疗。