腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查术后胆漏的危险因素分析

陈晓燕 沈世强

随着医学技术的发展，腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石在胆道结石疾病中的应用越来越广泛[1-2]。对合并胆总管结石的胆囊结石病人，如何进行腹腔镜下胆道探查取石是外科医生在手术过程中常常需要面对的问题。腹腔镜下经胆囊管胆道探查术[3-4]利用残留的胆囊管残端进行胆道探查和取石，避免了胆总管切开及T管的置放，一度受到临床医生的青睐，但该方法对于结石较大或经胆囊管进镜困难的病人，应用常常会受到限制。腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开术，通过切开胆囊管与胆总管汇入部及部分胆总管侧壁，不仅解决了因胆囊管直径和解剖结构对手术应用的限制，而且同样可避免胆总管的切开及术后狭窄。考虑到其术后仍存在胆漏发生的风险，本研究拟通过对146例病人的临床病例资料进行分析，初步探讨影响胆漏发生的危险因素，以加强防范，进一步提高手术成功率。

资料与方法

一、研究对象

以2012年3月至2017年8月期间就诊于武汉大学人民医院行腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查术的146例病人为研究对象。纳入标准：①术前经磁共振胰胆管造影(MRCP)或CT证实为胆总管结石合并胆囊结石；②手术方式为腹腔镜下经胆囊管汇合部微切开胆道探查术。排除标准：①合并肝内胆管结石；②排除同期行胆总管切开一期缝合或T管引流、腹腔镜下经胆囊管胆道探查术；③合并有严重的急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、胆囊坏疽或穿孔；④有其他严重的合并症。

二、手术方式

采用气管插管静脉复合麻醉，调整体位为头高脚低，左侧卧位，四孔法Trocar分别穿刺入腹，建立气腹， 压力维持在12 mmHg左右。探查整个腹腔，确认其他脏器无明显异常，常规解剖Calot三角，充分游离胆囊管，并显露胆总管、肝总管等结构。找到胆囊动脉，夹闭并结扎。靠近胆囊颈部以一枚可吸收生物夹夹闭胆囊管，沿胆囊管纵轴切开至胆囊管汇入部，将切口延伸至胆总管的右侧壁2～3 mm，自剑突下孔置入胆道探条经胆囊管切口探查胆总管，置入纤维胆道镜行胆道探查、取石，操作完成后，以4-0 Prolene线缝合胆总管侧壁及胆囊管切口，2枚可吸收生物夹夹闭并离断胆囊管根部，常规切除胆囊。对术中探查发现胆总管远端狭窄、胆道压力高的病人自切口置放T管。所有操作完成后，仔细检查胆囊床、三角区域及汇合部切口处，确认无胆漏、渗血后，在温氏孔留置腹腔引流管。

三、胆漏的诊断标准

术后连续3 d腹腔引流管有胆汁引出或单次引流量>100 ml/d可诊断为胆漏。病人的腹部症状及体征(腹痛、腹胀、腹肌紧张等)可协助诊断。

四、临床指标

①一般资料：性别、年龄、是否合并糖尿病等指标；②术前血生化指标：白细胞计数(WBC)，淋巴细胞计数，肝功能指标：丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)，胆红素水平：血总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)，血清白蛋白；③手术情况：手术时间、手术失血量、胆总管直径、胆总管是否合并有轻中度炎症、胆囊颈管是否有结石嵌顿、胆囊三角是否有严重粘连、是否放置T管。

五、随访

所有病人均采用门诊随访。对携带T管病人于术后8周来院，行经T管胆道造影及胆道镜检查，证实无结石残留后拔除T管。

六、统计学分析

结 果

一、一般结果

所有病人中，14例病人术后发生了胆漏，发生率为9.6%。其中11例病人经术后腹腔引流管引流及使用生长抑素等保守治疗后胆漏情况好转，治愈出院。3例病人经生长抑素抑酶治疗及鼻胆管(ENBD管)减压后好转出院。所有病人均无需二次手术，无围术期死亡病例。

二、单因素分析

单因素分析结果显示(表1、表2)，两组病人在术前血清白蛋白水平、手术时间、胆囊管结石嵌顿、胆囊三角严重粘连、手术者经验等指标上差异均有统计学意义(均P<0.05)。

三、多因素回归分析

二元Logistic多因素回归分析结果显示，术前血清白蛋白水平、胆囊管结石嵌顿、胆囊三角严重粘连及术者经验均为术后胆漏发生的独立危险因素(表3)。

讨 论

表1 两组病人临床指标的单因素分析±s)

表2 两组病人临床指标的单因素分析 (例)

表3 影响胆漏发生临床指标的多因素分析

约10%～15%[5]的胆囊结石病人合并胆总管结石，腹腔镜下胆道探查[6-8]是治疗这类病人的基本手术方式，相比较开腹探查术，具有缩短手术时间、加速术后康复等优势。腹腔镜下胆道探查根据手术入路的差异，可分为直接切开胆总管探查和经胆囊管胆道探查，前者包括一期缝合和T管引流，后者则经胆囊管残端入口置入胆道镜探查胆道。在取尽结石的条件下，经胆囊管胆道探查充分利用了废弃的胆囊管残端，无需切开胆总管，不仅能避免术后置放T管所带来的一系列并发症，而且可避免因手术原因造成的胆总管狭窄，具有极大的优势。然而，由于胆囊管内Heister螺旋瓣的阻挡、胆囊管直径相对较小等原因，经胆囊管探查并未总能取得满意的效果。在此基础上，有专家[9-10]衍生出了经胆囊管胆总管汇入部微切开处置入胆道镜取石的手术方式。该手术方式仅部分切开了胆总管侧壁，同样可大大避免术后胆总管的狭窄，而且扩大了经胆囊管探查的手术适应证，随着在临床上的应用实践[11-12]，其安全性和可行性已逐渐得到认可。

胆漏是胆道手术后常见的并发症，根据胆漏发生的严重程度，对病人术后恢复具有不同的影响。程度较轻的胆漏经腹腔引流管、生长抑素等保守治疗后可逐渐缓解，严重的胆漏可危及病人生命。尽管目前在一些关于腹腔镜下经胆囊管微切开处胆道探查的报道[10,12]中，有专家谈及术后胆漏的防治经验，但尚未有文献报道定量分析术后胆漏的危险因素。本研究通过对经诊治的146例病人的临床病例资料分析发现，术前低白蛋白、胆囊管结石嵌顿、胆囊三角严重粘连及手术操作者技术不娴熟是病人术后胆漏发生的独立危险因素。

血清白蛋白水平是反应病人营养状态的有效指标，在多个研究[13-14]中，营养不良是病人腹部并发症发生的危险因素，国内专家共识[15]也强调对拟行胆道手术的病人进行术前的营养风险评估，并对营养不良的病人进行营养干预。本研究结果中，胆漏组术前淋巴细胞计数、血清白蛋白水平均较非胆漏组低，且血清白蛋白水平是胆漏发生的危险因素，而在一些相关的研究[16]也证实了白蛋白是胆总管切开探查一期缝合术后胆漏的危险因素，这与本结果相符，也进一步证明了病人的营养状态在预防胆漏发生中的重要作用。胆总管结石病人由于术前禁食状态、炎症及疼痛等导致消耗增加以及肝功能受损后合成蛋白能力降低等原因，多合并有低蛋白等营养不良表现，营养不良状态下，病人的切口愈合能力降低，这可能是其造成胆漏发生的原因之一。因此笔者认为，术前对病人进行营养风险评估十分必要，对于术前存在营养不良风险的病人积极进行营养支持，控制感染，围术期控制疼痛等应激反应，降低病人消耗，可能会有效地降低术后胆漏的发生。

胆囊颈部结石嵌顿、胆囊三角粘连为病人的个体性解剖因素，在本研究结果中，也是术后胆漏发生的危险因素。胆囊颈部结石嵌顿，易造成急性胆囊炎，进而造成胆囊难以剥离、胆囊三角区粘连甚至合并Mirizzi综合征[17]，加大手术难度，延长手术时间。术中反复的牵拉、电凝等操作，可能会造成难以察觉的胆管损伤，进而加大术后胆漏发生的概率。根据笔者的手术经验，建议对胆囊颈部结石嵌顿的病人，先抽吸一部分胆汁进行减压，在暴露胆囊三角时，可先游离暴露胆囊后三角，因该处解剖位置较固定，且解剖结构较简单，在暴露后三角的条件下进一步游离胆囊管及胆囊动脉，对胆囊动脉及胆囊管的离断应建立在胆囊三角区胆管和血管充分的暴露和辨认的基础上。

腹腔镜下胆道探查对手术者的手术技巧具有一定的要求，手术经验丰富的医生可有效降低术后胆漏的发生[18]。目前并没有关于腹腔镜下经胆囊管汇合部微切开处胆道探查的学习曲线报道，孙悦明等[19]的研究结果表明，对有丰富开腹手术经验、胆道镜下取石技术和腹腔镜手术技术的医生来说，50例左右的腹腔镜胆总管切开探查取石手术操作是该手术的学习曲线。因此，本文暂将50例病人作为评估术者手术技巧的分界线，结果表明，术前的手术技巧是术后胆漏发生的独立危险因素，这与目前的一些报道结论[20]相符。

进行腹腔镜下胆道探查的手术者应该对胆道结构具有充分的理解，并掌握各种胆道探查手术方式的适应证，能熟练地进行各种操作和应用各种器械，如胆道镜、取石网篮等，并能进行熟练的镜下缝合。在进行腹腔镜下胆道探查前术者应该具有丰富的腹腔镜下胆囊切除术的经验。笔者经验表明，术者术前应结合病人的影像学检查图像对病人的病情进行充分的评估，严格地把握手术适应证，对结石较多较大，经微切开处可能仍难以取出的病人应果断放弃该术式，因为术中对胆囊管过多的牵拉撕扯可能会造成管壁水肿甚至坏死，导致术后胆漏风险增加。术中探查若发现胆总管结石数量较多、胆总管存在炎症或狭窄、十二指肠乳头功能不良等情况时，应视情况自微切开处置放T管。在缝合切口时，应注意缝合胆管全层，并注意缝合的间距，若缝线过密，则可能存在术后胆管壁缺血坏死及针眼漏的风险。缝合完毕后，应尝试给胆总管加压，若自切口仍可看到胆漏，则应再次加固缝合。此外，术后于温氏孔置放腹腔引流管对术后胆漏的诊治也具有十分重要的作用。

本研究表明，病人的营养状态及术者的操作技术是影响腹腔镜下经胆囊管汇合处微切开胆道探查术后胆漏的主要因素。但本研究仍存在一定的局限，一方面，本研究为回顾性研究，样本量偏小；另一方面，有研究认为胆红素及肝功能异常等因素也常是胆漏的危险因素，但在本研究中未见体现，这可能与样本量较小有关。