腹腔镜胆总管探查术后胆漏的处理

朱振新 杨志奇 孙振纲 马经琼

近些年，临床上对肝外胆管结石及部分肝内外胆管结石的外科微创处理均倾向采用腹腔镜胆管探查的方式来处理，其因创伤小，恢复快，且能一次性处理胆石症问题，取得了良好的效果。但作为微创处理胆道结石的一种方法，术后胆漏是一直不可避免的并发症，如何恰当的处理，避免因此而导致的不良后果，是我们胆道外科面临的问题[1-2]。本文回顾分析我院近5年腹腔镜胆管探查病例的临床资料，探讨腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)术后胆漏的处理。

资料与方法

一、一般资料

收集我院2013年1月至2017年10月间腹腔镜下胆管探查病例536例，手术年份、手术方式及术后胆漏情况见表1，其中男性234例，女性302例。年龄(48.5±14.5)岁，范围为13～81岁。慢性结石性胆囊炎并胆管结石224例，并胆管扩张29例，结石性胆囊炎急性发作并胆管结石、胆管炎211例(其中19例合并有急性胰腺炎发作)，复发胆管结石病人45例，肝内、外胆管结石(主要是左肝内胆管结石)病人27例。有黄疸史者285例，肝功能异常(主要指黄疸指数、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶升高)459例。术前病人均行彩色B超、CT、MRI检查明确诊断,所有病例胆总管内径(以彩超提示为准)在0.6～1.8 cm之间。分别进行腹腔镜下胆道探查胆总管一期缝合术264例，腹腔镜下胆道探查T管引流术259例，经胆囊管胆管探查13例。

二、治疗方法

常规切除胆囊后,术中若病人胆囊管残端增粗能直接置入胆道镜或经过扩张后能置入胆道镜则经胆囊管探查胆道(本组采用此法13例)，否则直接切开胆总管行胆管探查，对肝内、外胆管结石病人，一般在胆囊切除后先行肝部分切除，再在腹腔镜下行胆管切开探查。胆管切开长约0.8～1.5 cm，以能置入胆道镜即可。对大结石不易自胆管切口取出或结石嵌顿于壶腹部取石网篮无法套住结石可联合运用钬激光或液电碎石机碎石并以取石篮取出。如果胆道探查取石顺利,对于肝外胆道结石有胆管探查指征者在明确肝外胆管无残留结石，术前病人无黄疸或轻度黄疸，胆总管下端炎症不明显，取石网通过十二指肠乳头顺畅,不需放置T管则依胆管壁情况以4-0或5-0可吸收线连续锁边一期缝合胆管,否则依胆管直径放置合适型号(14～24F)的T管引流胆管；对于肝内、外胆管结石腔镜下切肝的病人，为避免术后肝断面胆漏，及可能残留肝内结石，术后常规放置T管。常规于温氏孔处放置腹腔引流管，冲水观察引流是否通畅，腹腔引流管和T管分别经腋前线和锁骨中线穿刺孔引出，放气腹时同时观察引流管及T管位置，结束手术后妥善固定T管及引流管。

三、术后胆漏诊断标准

①术后腹腔引流管见有明显胆汁引出；②在引流不畅时病人出现腹胀、腹痛等症状，经彩超引导下穿刺引流出胆汁；③对肝内胆管结石病例肝断面引流液与明显的胆汁漏分辨不明显时，以检测引流液胆红素浓度超过血清胆红素浓度2倍为标准考虑为胆漏。

四、分组

对胆管一期缝合的病人，为预防术后胆漏引流不畅的问题，有别于科室其他术者只于温氏孔常规放置一根橡皮引流管，笔者对胆管一期缝合病例分别于温氏孔、胆囊窝处放置14F脑室引流管经腋前线和锁骨中线穿刺孔引出。为比较这两种不同引流方式术后腹腔引流效果(通畅与否)、置管时间及术后并发症发生情况，分别将笔者和科室其他术者一期缝合术后出现胆漏的病人分成A、B两组，A组19例，男性8例，女性11例，年龄(49.1±17.6)岁，胆总管内径(1.2±0.5) cm；B组61例，男性26例，女性35例，年龄(48.2±15.8)岁，胆总管内径(1.3±0.4) cm。两组病人性别、年龄、胆总管内径比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

五、统计学方法

应用SPSS(19.0版)统计软件，计量资料采用t检验；计数资料采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

表1 近5年腹腔镜胆管探查例数及不同腹腔镜胆管探查手术方式的术后胆漏统计(例)

全部病例均痊愈出院。T管引流术后出现胆漏者共9例，以往主要是因T管术后护理不当、病人剧烈咳嗽脱出引起胆漏，近2年胆漏出现例数增加是因开展肝内、外胆管结石腹腔镜胆管探查，出现术后肝断面少许胆漏，因肝断面常规放置引流管引流通畅，无明显并发症。264例胆管一期缝合术后出现胆漏80例(最长1例达3周)，胆漏成逐年下降趋势。A组胆漏病人因分别于温氏孔、胆囊窝置引流管，能引流通畅，无术后胆漏相关并发症；B组61例胆漏病人中出现5例引流不畅情况，病人均主诉腹胀、腹痛(2例处理不及时出现发热、腹腔感染，其中1例出现肠瘘)，彩超提示腹腔积液，行穿刺置管引流后，痊愈出院。对比两组胆漏病人置管拔管时间，A组与B组差异无统计学意义，但两组在引流效果上差异有统计学意义，A组优于B组(表2)。

表2 A、B两组胆漏病人置管时间、引流效果、术后并发症发生情况比较

讨 论

近年随着腹腔镜技术的不断发展以及加速康复外科理念的不断推广，腹腔镜胆管探查作为一种微创处理胆道结石的方法已经逐渐成为临床工作的常规手术，适应范围也不断扩大。从以前的胆囊结石、肝外胆管结石，到复发肝外胆管结石[3-5]，再随着腔镜肝切除技术的不断深入开展，部分肝内、外胆管结石的病人也可以在腹腔镜肝部分切除的同时，行腹腔镜胆管探查一并处理这部分肝内、外胆管结石病人[6-8]。

本中心腹腔镜胆管探查开展较早，但限于上世纪末胆道镜、腔镜技术水平的限制，以及对术后胆漏出现造成的胆汁性腹膜炎的恐惧心理，腹腔镜胆管探查直至2004年才在临床上逐渐开展起来[9]，到近几年已成为常规标准术式。从表1可以看出腹腔镜胆管探查的数量逐渐增加，原因是随着腔镜、胆道镜微创技术的发展，腹腔镜胆管探查的安全性、有效性在临床上得到了广泛的认可，且腹腔镜胆管探查的适应证也逐步扩大，即便部分开腹胆道术后复发胆管结石的病人我们采用了开放法造气腹的方式，腔镜下分离既往手术粘连，显露并探查胆管。直到近2年我们开展了腹腔镜下胆管探查联合腔镜下肝部分切除治疗部分肝内、外胆管结石病人，为预防术后肝断面胆漏和可能有遗漏结石需术后取石[10]，故这部分病人我们常规放置T管引流胆管，这也是近2年本中心腹腔镜胆管探查术后T管引流病例增多的原因。

对于腹腔镜胆管探查术后的处理我们分成三组，一组为胆管切开后一期缝合，一组为T管引流，第三组是经胆囊管探查胆管后夹闭胆囊管。如上所述，对于肝内结石病人现在常规放置T管，对于有胆管探查指征的肝外胆管结石病人若考虑胆管一期缝合，我们认为需要同时满足以下4条标准：①术中确认肝内外无残留结石；②胆总管下端无明显的炎症充血、水肿；③黄疸不明显(<51 μmol/L，特殊情况可适当放宽指标)；④取石网能顺利通过乳头。对于以上4项若有疑问则应考虑放置T管引流胆管[11-12]。本组病例中T管引流术后胆漏较少，预防的关键是对T管的护理和对病人及家属相关知识的宣教。从表1中我们可以发现一期缝合术后胆漏出现的概率要明显高于T管引流组。有文献报道一期缝合术后胆漏率低[13-14]，甚至有零胆漏率的报道[15]，笔者考虑主要原因是一期缝合较T管引流术有明显的优势，使我们在保证医疗安全的前提下适当地放宽了一期缝合的指征，但同时也可以看到一期缝合术后胆漏出现的概率呈逐年下降的趋势，说明随着腔镜下操作技术尤其是缝合技术的提升，可以降低胆漏出现的概率。我们根据胆管的条件选择4-0或5-0可吸收线连续锁边缝合胆管，胆管切开时若准备行一期缝合，尽量选用剪刀剪开胆管，遇胆管壁有出血时以纱布压迫止血均能达到止血效果，电刀对胆管的剪开、止血操作尽量避免。连续锁边缝合时缝合下一针时要将上一针缝合的锁边线提紧，避免最后缝合结束时可吸收线打结无法将所有锁边缝合处收紧而造成胆漏。部分病人胆管壁极其菲薄，即便5-0吸收线缝合时，也可以在腔镜下看到缝合处针眼有胆漏，笔者的处理是分别在常规四孔法的锁骨中线及腋前线处放置14F硅胶引流管于温氏孔和胆囊窝近肝门处，这样即便有胆漏也会引流通畅，数日后胆漏自然愈合，引流管无明显胆汁引流2～3 d后再拔除引流管。我们这样处理是因为在临床上发现，胆管探查一期缝合术后有部分病人在只放置温氏孔引流管时，如果出现引流管堵塞的情况，病人会因胆漏后引流不通畅，出现腹痛、腹胀、发热的情况，部分病人发现及时可以经过B超引导下腹腔穿刺引流恢复，但从表2我们可以看到有2例病人因处理不及时，形成腹腔炎症感染，其中1例出现肠瘘、败血症，造成极其被动的局面，而常规如上放置两根腹腔引流管时，即便出现大量胆漏液，但因引流通畅未出现不良情况。有时病人胆漏500～600 ml，但引流通畅，病人一般状况良好。

本组资料中有4例化脓性胆管炎、梗阻性黄疸的病人，其中1例为唐氏综合征，2例为脑外伤后精神异常病人，1例为老年痴呆病人，这4例病人在胆管探查取尽结石，胆道镜下胆管下端证实能通过取石网后，虽然病人有较高黄疸，胆管壁炎症充血较重，但考虑病人无民事行为能力，其监护人也不能无时无刻对病人进行看护，若常规放置T管，术后病人将T管不慎拔除，将造成严重不良后果，故在与患方家属仔细沟通后，我们为病人做了一期缝合，为病人常规放置了2根腹腔引流管，有2例病人出现胆漏，但术后引流管引流通畅，病人恢复良好。

此外我们放置的是14F的细硅胶引流管，一根是病人平卧时最低位，一根是距胆管一期缝合最近处，实践证明取得了良好的引流效果，同时相比常规的24～26F粗引流管，病人对细管的耐受性也较好，从表2中我们也看到并未增加置管时间。

总之，随着腹腔镜技术的不断深入发展，腹腔镜胆管探查术的适应证范围会不断拓展，术后出现胆漏是我们无法避免的，但充分、有效的引流预防措施是必不可少的，以保证腹腔镜胆管探查的安全、有效，发挥其微创优势。