营养风险指数在胰十二指肠切除术后手术部位感染预测中的价值

李刚 毛谅 仇毓东

统计表明，手术部位感染(surgical site infection，SSI)是胰十二指肠切除术后常见并发症，发生率为25%～45%[1]。研究表明，术前胆道引流、肥胖等因素与胰十二指肠切除术后感染相关并发症的发生相关[2]。营养不良可使腹部手术后感染或非感染相关并发症的风险增加2.3～4.2倍[3]，营养不良也是术后SSI发生的危险因素。营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)和营养风险指数(nutritional risk index，NRI)是目前常用的营养风险筛查工具，在外科大手术后并发症发生的预测和评估中优势明显[4-5]。然而，目前关于NRI与胰十二指肠切除术后SSI间关系的研究并不多。本研究旨在探讨NRI在预测胰十二指肠切除术后SSI发生中的临床价值，为临床诊疗提供参考。

资料与方法

一、病例资料

选择2017年1-12月在南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺外科行胰十二指肠切除术的108例病人资料进行临床回顾性分析，年龄为(65.8±9.2)岁。鉴于胰瘘是胰十二指肠切除术后SSI的危险因素[6]，我们对非胰瘘的84例病人资料也进行临床回顾性分析。病人体重及血清白蛋白(ALB)等生化指标选择术前1周内病情平稳时所检测的数据。

二、筛选标准

入选标准：①开腹胰十二指肠切除术(Whipple术)；②术者年完成开腹胰十二指肠术大于20例。排除标准：①术前伴有发热、血象升高、腹膜炎的病人；②术前胆汁培养阳性的病人；③术前接受新辅助化疗的病人；④既往有腹部手术史的病人。

三、手术部位感染

诊断参照美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的SSI诊断指南[7]。所有病人术前30 min使用二代头孢菌素作预防性抗感染处理，若手术出血量大于1 000 ml或手术时间大于3 h，术中需追加一次抗生素使用，术后48 h常规使用二代头孢菌素，2次/d。感染监测时间为术后30 d内。

四、NRI

NRI最初是由退伍军人全肠外营养研究组提出的[8]，主要参考指标为血清ALB水平、当前/健康时体重比。计算公式：NRI=(1.519×ALB，g/L)+(41.7×目前体重/健康时体重)，NRI≤97.5被认为有营养风险，NRI>97.5被认为无营养风险。

五、统计学方法

采用SPASS(19.0版)软件对数据进行统计分析。计数资料的比较采用连续性校正的卡方检验或Fisher精确检验，在单因素分析中，对P<0.05的独立变量进行多元Logistic回归分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、病人临床结果

108例病人接受胰十二指肠切除术，NRI值为102.7±13.5，其中NRI≤97.5者47例(43.5%)。合并术前胆道梗阻25例，其中行经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)18例，行经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)7例。36例病人出现SSI(33.3%)，其中切口感染16例，腹腔感染28例，8例同时出现切口和腹腔感染。24例病人出现胰瘘(B或C级)，其中20例合并SSI，切口感染6例，腹腔感染17例，3例同时出现切口和腹腔感染。在细菌学检测方面，有多人同时培养出多种细菌，常见致病菌包括：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等。所有病人术后病理诊断包括：胰腺壶腹部癌39例，胰腺导管腺癌22例，远端胆管癌18例，胰腺囊腺癌6例，十二指肠癌6例，胰腺导管内乳头状肿瘤7例，胰腺浆液性囊腺瘤3例，胰腺黏液性囊腺瘤3例，胰腺神经内分泌肿瘤2例，胰腺实性假乳头状肿瘤2例。

二、NRI与围手术期单因素相关性分析

单因素分析显示(表1)，NRS-2002、术前胆道引流、美国麻醉医师协会(ASA)评分、术前胆红素水平等与NRI存在相关性，而贫血、总淋巴细胞计数、体质量指数(body mass index,BMI)等与NRI无明显相关性。

三、胰十二指肠切除术后SSI危险因素分析

单因素分析结果显示(表2)：NRI、NRS-2002、胰瘘等与胰十二指肠切除术后SSI存在相关性(P<0.05)。

对单因素分析存在相关性的指标进行多因素回归分析，结果显示：胰瘘、NRI是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素(表3)。

鉴于胰瘘是胰十二指肠切除术后SSI的危险因素，我们对非胰瘘的84例病人围手术期相关指标进行了单因素联合多因素回归分析。单因素分析结果显示：NRI、NRS-2002、术前胆道引流等与胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI存在相关性(P<0.05)，见表4。

对单因素分析存在相关性的指标进行多因素回归分析，结果显示NRI也是胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI的独立危险因素(表5)。

讨 论

表1 有营养风险与无营养风险病人一般资料比较(例)

SSI是外科手术后最常见的并发症之一，SSI会明显增加住院费用，延长住院时间，甚至导致感染相关死亡率的增加，因此完善地评价围手术期危险因素对术后SSI的防治有着重要的意义。多项研究发现，除了年龄、BMI、ASA评分、糖尿病、多种合并基础疾病、腹腔镜手术等因素外，营养不良也是SSI的重要危险因素[9-10]。然而对于某些外科手术，很难找到能直接反映营养不良与SSI相关性的指标。Pacelli等[11]发现，胃癌术前营养状况与术后感染相关并发症发生率和死亡率不相关。因此，在研究营养不良与SSI相关性时，一定要选择效能高的营养筛查工具。

表2 胰十二指肠切除术后SSI各指标单因素分析(例)

表3 胰十二指肠切除术后SSI相关指标多因素回归分析

表4 胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI各指标单因素分析(例)

表5 胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI相关指标多因素回归分析

胰十二指肠切除术是治疗胰头区域良恶性肿瘤的标准术式。随着外科技术和围手术期管理措施的进步，胰十二指肠切除术的安全性越来越高，但包括SSI在内的并发症却居高不下，严重影响了病人的预后[1]。本研究显示，麻醉风险高(ASA评分≥3)的病人与NRI评定的存在营养风险(NRI≤97.5)存在明确的相关性(P=0.024)，这与Cohendy等[10，12]的研究是一致的。Goonetilleke等[13]报道，营养不良病人术前行胆道引流的比例明显高于营养好的病人，肿瘤合并胆道梗阻的病人营养状况较差。本研究同样表明，术前胆红素水平、术前胆道引流与NRI评定的存在营养风险存在明确的相关性(P=0.010，P=0.005)。因此，需要行胰十二指肠切除术的恶性肿瘤病人多合并营养不良，术前合并胆道梗阻的病人需要做胆道引流。

Kyle等[14]分析了995例住院病人NRS-2002评分与预后关系，指出NRS-2002不能客观准确地反映某些病人的营养状态。这主要是因为NRS-2002综合了病人营养状态、疾病严重度、年龄等因素，主观成分较多，个别指标权重大[15]。胰十二指肠切除术手术创伤大，病情复杂，NRS-2002往往低估了病人的营养风险，对于术后SSI等并发症的预测效能偏低。本研究同样证实，NRS-2002不是胰十二指肠切除术后(包括非胰瘘病人)SSI的独立危险因素(P=0.251，P=0.321)。

与NRI-2002相比，NRI综合了实验室指标(血清白蛋白)和临床指标(病人健康状态下、疾病状态下体重)等客观数据，是一项双纬度的营养风险筛查工具，它能反映疾病的严重状态，提示预后，也是预测SSI的良好指标[8,16]。Kuzu等[17]发现，NRI≤97.5的病人胰十二指肠切除术后并发症发生率是NRI>97.5病人的3.47倍。本文通过研究发现，术前NRI(≤97.5)是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素(P=0.018)。研究表明[1]，胰瘘是SSI的独立危险因素，是胰十二指肠切除术后多种并发症发生的重要原因。我们对非胰瘘病人进行的研究同样显示，NRI是非胰瘘病人术后SSI的独立危险因素(P=0.023)。本研究中，1例胰腺癌病人术前存在严重营养不良，无法下床活动(ECOG=4)，我们对此病人进行了为期2周的肠内营养治疗，NRI评分从78.5上升至103.6，术后未出现SSI及其他并发症。我们认为，NRI评估营养风险简单易行，对于NRI≤97.5的病人术前应行营养治疗，以改善其营养状态。

报道称胰十二指肠切除术后SSI发生率约为25%～45%，本研究这一数值为33%，医院内感染监视系统(NNIS)报道SSI发生率约为2.6%。由此可见胰十二指肠切除术后SSI的发生率非常高，主要原因可能是术中胃肠道、胆道的暴露[18]。Page等[19]发现肠球菌属细菌是胆道手术后SSI常见致病菌，我们的研究显示，肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌和粪肠球菌是胰十二指肠切除术后SSI常见致病菌。既往研究显示，术中胆汁培养能有效指导术后抗生素的使用，术中、术后积极的细菌培养是防治胰十二指肠切除术后SSI的有效方法。

综上所述，NRI是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素，对于NRI≤97.5的病人，术前营养治疗是必要的。由于胰十二指肠切除术后SSI的发生率较高，因此术前NRI的评估应该被视为一项必需的评估手段。此外，鉴于该指标简便易行，可在基层医院得到广泛的开展和应用。