门静脉高压症三种断流手术方式及其疗效的探讨

兰浩铭 周猛 周平 江斌 兰明银

门静脉高压症是本地区常见病之一，多是肝炎后肝硬化所致。现总结十堰市太和医院近十几年来收治的门静脉高压症接受各种断流手术病人的临床资料，分析报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2000年1月至2015年1月笔者共收治门静脉高压症病人接受断流手术389例，其中男性287例、女性102例，男女比例为2.8∶1；年龄为25～65岁，平均46.5岁。本组389例病人中确诊为乙型肝炎后肝硬化引起的门静脉高压症355例、先天性门静脉畸形12例、酒清性肝硬化16例、免疫性疾病肝硬化6例，所有病人均经病理学、血管造影和内科免疫学确诊。全部病人行内镜提示均有中、重度食管胃底静脉曲张，有严重的出血及再出血倾向。全部病人均有明显或重度的脾脏肿大和脾功能亢进症，最大者脾下缘平脐。外周血白细胞计数为(2.2～3.3)×109/L、血小板计数为(26～56)×109/L。其中肝功能调整到Child-Pugh A级345例、B级44例。

二、手术方式

所有病人均在全身麻醉下手术。脾切除加贲门周围血管离断组157例；脾切除加食管下段吻合器横断吻合组139例；脾切除加食管下段联合胃近端切除组93例。行断流术联合食管下段胃底切除术。经左上腹直肌绕至剑突切口,进腹后先经网膜血管测定自由门静脉压，然后切除脾脏后再次测压并记录。决定断流方式后先结扎切断胃网膜右动脉、胃冠状静脉和高位食管支、食管下段(贲门上8～10 cm)外周血管及胃左动、静脉，留胃右动脉作为胃的唯一血供来源；行食管下段横断术[1]，在贲门上3～4 cm处横断切断食管下段及胃底部，封闭胃残端切口(利用直线型切割缝合器)。在残胃后壁上方另作切口与食管残端吻合(根据病人食管周径大小选择消化道缝合器(25 mm,28 mm)。由于迷走神经干被切断故应将胃管置入空肠作幽门成型术；断流后再经网膜血管测定自由门静脉压力。术后均在脾窝置套管引流行负压吸引。三种断流手术方法多数是医生根据个人经验随机选择。

三、统计学处理

采用SPSS(22.0版)统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本组389例病人无手术死亡和近期再出血。术后发生并发症31例，占8.0%，分别是术后创面出血12例，术后胃出血13例，膈下积液合并肺部感染3例，顽固性腹水3例。术后胃出血13例，其中9例胃出血需再次手术，探查时发现胃底出血，2例切除胃底，7例切开胃壁全层探查，大“8”字全层缝扎+浆肌层间断缝合后成功止血。2例术后1个月内出现吻合口狭窄，表现为进食哽咽感，随着进食增加逐渐缓解。由于术中切断了迷走神经干，我们常规行幽门成形术，术后未发生排空障碍。

本组389例均获得随访，随访时间为12～52个月，平均32个月。随访乙型肝炎后肝硬化355例，死亡5例(其中3例分别于术后15、17、19个月死于再出血肝衰竭，2例术后26、50个月死于肝肿瘤)；另有15例出现较严重的肝功能损害，表现为胆红素升高(120.5～166.7 μmol/L)，伴腹水(中至大量)和低蛋白血症(18～25 g/L)。肝功能Child-Pugh A级345例病人和术前相比无变化(术后仍为A级)。B级44例中有29例肝功能较术前有所改善。12例先天性门静脉畸形和6例免疫性疾病所致门静脉高压者术后无再发出血，肝功能无明显变化，生活质量良好。

389例术后均行X线钡餐和胃镜检查，共有19例(4.9%)出现食管静脉曲张，其中脾切除加贲门周围血管离断术157例中有15例(9.6%)，脾切除加吻合器食管横断术139例中表现为轻度静脉曲张4例(2.9%)，行脾切除食管下段联合胃近端切除病人均未再发静脉曲张，提示该术式具有良好的疗效。统计显示，脾切除加贲门周围血管离断术、脾切除加食管下段横断术两种手术方式再发静脉曲张率差异无统计学意义(P>0.05)。脾切除加贲门周围血管离断术、脾切除加食管下段联合胃近端切除术两种手术方式再发静脉曲张率差异有统计学意义(P<0.05)。脾切除加食管下段横断术、脾切除加食管下段联合胃近端切除术两种手术方式再发静脉曲张率差异有统计学意义(表1)。

表1 各手术方式再发静脉曲张情况比较(例)

注：a.脾切除加贲门周围血管离断术；b.脾切除加食管下段横断术；c.脾切除加食管下段联合胃近端切除术

讨 论

研究表明[2-6]，门静脉高压症时门静脉压力升高自发性门体分流是机体的代偿表现，门静脉压力升高是为了维持门静脉血流向肝灌注，而脾胃区域性自发性分流则使淤滞在门静脉系统的血流得以转流而疏导，使门静脉压力和血流量降低，从而使机体的血流动力学平衡得以代偿。随着药物研发、内镜和介入治疗技术的迅猛发展，手术方式更强调操作简单、创伤小、肝脏负担轻、并发症少、恢复快，而断流术正因为同时具有上述优势而逐渐占据主导地位[7]。目前治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的方法，欧美以分流术、肝移植术及经颈静脉途径肝内门体分流术，日本及我国则以断流术占支配地位，这都是由于肝病病因不同造成的。国外以酒精性肝硬化为主，国内以肝炎后肝硬化为主，即使在南方血吸虫病区也有30%～40%合并病毒性肝炎，而城市病人仍以肝炎后为主。20世纪70年代以来，学术界认为，病人一旦发生消化道出血，表明病人肝功能受损，多属Child-Pugh分级B级或C级，若采取分流术，均不同程度剥夺了门静脉血对肝脏的有效灌注，对肝脏的代谢、功能及再生都是不利的。这就是断流术逐渐占支配地位的原因之一[8]。脾胃区域的反常血流是造成食管胃底静脉曲张和门静脉高压性胃病导致威胁生命的上消化道大出血的重要原因。根据这一观点，断流术一方面是切除了脾脏，消除了脾静脉血汇入门静脉，有效地缓解了门静脉高动力循环状态，从而也消除了触发食管静脉曲张破裂出血的一个危险因素，是断流术能够获得好的治疗效果的重要机制之一；另一方面，由于离断了食管下端及左半胃的外周血管，阻断了食管下段和胃底的反常血流，减轻了食管下端和胃的充血，可避免或阻止曲张静脉破裂出血。另外，断流术后肠系膜上静脉血流量会代偿性增加能加强门静脉血液的向肝灌注，改善肝脏血供，有利于肝功能的恢复，术后肝性脑病发生率和术后死亡率低，因而从既能止血又能保护肝功能的角度出发，断流术治疗食管静脉曲张破裂出血较为合理。

行脾切除食管下段联合胃近端切除术不仅适合于首诊病例，也适用于肝硬化治疗后再出血的病例和脾肾或门腔分流术后再出血的病例。适应证包括[9]：①门静脉高压症仅伴有食管静脉曲张者；②肝功能尚好，无其他重要脏器功能衰竭，能耐受一般大手术者；③原已行脾切除，门腔、肠、腔或脾、肾分流估计再次手术分离食管下段贲门周围无大困难者；④急诊大出血病人。脾切除加食管下段胃底切除术可完全阻断胃与食管周围及壁间的血管，达到有效的止血目的。与贲门周围血管离断术相比，本术式的优点在于：①减少术后再出血率,据文献报道断流术后复发率为6.2%～13.3%[10]，而本组随访结果显示尚无再出血病例。②对于主要因胃底静脉曲张出血者，行胃近端切除将门静脉高压胃黏膜病变的主要出血部位及门静脉高压上消化道出血部位同时切除，近、远期效果尤为明显。从本组随访结果来看，术后经X线钡餐造影显示食管静脉曲张已消失。③术中切除脾脏引起门静脉血流量减少，但肝动脉血流量增加[11-13]。食管下段胃底血管彻底离断使门静脉压力维持在较高的水平。肝硬化门静脉压升高是维持向肝灌注的重要保证，这样可增加肝脏供血，促进肝细胞再生和肝功能恢复[14-16]，可预防和减少昏迷的发生，病人生存质量明显提高。由于彻底离断了门奇静脉间血液循环及切断了迷走神经，减少了胃酸的分泌，可预防或减少消化性溃疡的发生[17-20]，因此我们认为食管下段胃底切除术是一种止血比较彻底、充分、有效的手术方式。