加速康复外科对腹腔镜胃癌根治术病人应激及营养状况的影响

周建刚 邵荣 杨波

我国男性胃癌世界标化死亡率为30.8/10万，女性胃癌世界标化死亡率为13.8/10万，均高于世界平均水平[1]。胃切除术是胃癌最有效的治疗方法。大量研究已证实[2-4]，腹腔镜胃癌根治术的预后与开腹手术相当，且具有手术切口小、出血少、术后疼痛轻、减轻炎症反应等优势，所以在临床上得到广泛应用。但腹腔镜胃肠道手术操作时间长、长时间的气腹、高碳酸血症、特殊体位等均不利于病人的术后恢复。2001年丹麦外科医生Kehlet[5]等首次提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)概念，ERAS是指在围手术期采用以循证医学为依据的一系列措施，减少手术应激及其并发症，加快病人术后的康复。腹腔镜联合ERAS已成功应用于结肠癌的病人，并取得很好的临床效果，但在胃癌病人中是否有实际的益处目前尚无可靠的定论。因此，本研究通过收集更加全面的评价指标，探讨ERAS应用于腹腔镜对胃癌根治术病人术后应激反应和营养状态的影响。

资料与方法

一、一般资料

本研究通过本院伦理委员会批准实施，纳入研究的所有病人均签署知情同意书。收集2015年2月至2017年2月本院胃肠外科收治的66例接受胃癌腹腔镜手术病人。腹腔镜手术均按照“腹腔镜胃癌手术操作指南+胃癌D2根治术标准清扫淋巴结”执行[6]。按入院顺序抽签分为对照组(腹腔镜+传统方法)，ERAS组(腹腔镜+ERAS)，每组各33例。纳入标准：①经胃镜病理确诊为胃癌者；②术前未进行放化疗；③术前病人一般情况可，无手术禁忌证；④手术均有同一组医师完成。排除标准：①年龄>75岁；②既往恶性肿瘤史；③急诊手术、无腹部手术而无法建立气腹以及术中转开腹者；④术前辅助检查发现远处转移者(Ⅳ期胃癌)；⑤营养不良、合并消化道出血以及术前心、肝、肺、肾等器官功能严重异常者。存在以下任意1项可被视为营养不良：体质量指数(body mass index, BMI)<18 kg/m2；血清白蛋白<30 g/L；体重在近3个月内下降超过10%；主观综合营养评估评分为C级及日摄入量小于正常需要量的60%超过10 d[7]。

二、围手术期处理方式

1.ERAS处理方式 ①术前营养评估及健康宣教，向病人及家属介绍ERAS理念并普及胃癌手术相关知识；嘱严格禁烟，肺功能锻炼，控制基础疾病；术前1 d正常饮食，术前禁食6 h、禁水2 h，术前2 h再服10%葡萄糖500 ml；不常规灌肠或服用泻药，不常规留置鼻胃管；全身麻醉后放置导尿管；采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式；术中控制性输液，输液速度<500 ml/h，总输液量<1 500 ml。②术中注意保温(如合适的室温、温水冲洗)；不常规留置引流管(如放置，于术后1～2 d拔除)。③术后予非甾体类药物镇痛；术后静脉输液控制在1 500 ml以内，清醒后可少量饮水；术后可在床上翻身活动并鼓励尽早下床活动；尿管于术后24 h内拔除。

2.传统处理方式 ①术前仅接受普通健康宣教，无专门教育；术前夜应用缓泻剂口服灌肠；术前禁食10 h和禁水8 h；常规留置胃管、导尿管；采用全身麻醉方式。②术中无控制性输液，不强调术中保温，常规放置引流管。③术后予阿片类止痛药，术后静脉补液3 000 ml左右；肛门排气后拔出胃管，开始流质饮食并逐渐过渡到正常饮食；导尿管3～4 d后，锻炼膀胱功能后拔出；1～2 d后动员病人下床活动；引流管根据情况拔出。

三、观察指标及出院标准

1.观察指标 ①术后恢复情况：首次排气时间，术后住院时间，治疗费用；②手术应激反应：肿瘤坏死因子α(tumor necrosis fator-α,TNF-α)，C反应蛋白(C-reactionprotein,CRP)；白细胞介素6(interleukin-6, IL-6)，白细胞计数；③营养状态：前白蛋白，血清白蛋白，淋巴细胞计数。

2.出院标准[8]①无疼痛或者口服止痛药可控制疼痛；②胃肠道功能恢复正常，完全耐受经口饮食；③无恶心呕吐，排气排便规律；④可自由活动到卫生间；⑤满意的家庭支持。

四、术后并发症和出院随访

所有术后并发症的诊断和分类参照Clavien-Dindo分级标准[9]。随访分为：①出院后1～2 d第一次电话回访；②出院7～10 d来院复诊；③以后每周回访一次，连续1个月；④病人如有不适可随时主动电话联系专门的联络员或者直接住院。

五、统计学处理

结 果

一、两组病人基本资料的比较

两组病人的性别、年龄、BMI、手术方式和肿瘤分期均具有可比性，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

二、观察指标的比较

1.术后恢复情况 与对照组相比，ERAS组病人首次排气时间早、住院时间短及住院费用低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组病人术后恢复情况的比较±s)

2.手术应激反应和营养状态 ①检测CRP、IL-6、TNF-α和白细胞计数评估手术应激反应。通过组内比较，除了TNF-α外，其余指标均先应激上升后逐渐恢复。ERAS组与对照组相比，术后3 d CRP、IL-6上升幅度较低(P<0.05)，白细胞计数上升幅度差异无统计学意义(P>0.05)，而TNF-α无明显改变(P>0.05)。②检测前白蛋白、血清白蛋白和淋巴细胞计数评估营养状态。通过组内比较，这些指标均先应激下降后逐渐恢复；ERAS组与对照组相比，此3项指标术后3 d下降幅度较低(P<0.05)，并在术后7 d恢复接近术前水平。

三、术后并发症及随访情况

所有病人均在全身麻醉下顺利行腹腔镜胃癌根治术，无中转开腹病例。对照组术后并发症包括级别≥2级的并发症3例，其中吻合口漏1例，肺炎2例；ERAS组术后并发症包括级别≥2级的并发症2例，其中肺炎1例，短暂性脑缺血发作1例。两组并发症发生率之间差异无统计学意义(P>0.05)。经电话随访及门诊随诊，术后1个月内部分病人出现阵发性腹痛、腹胀、恶心、便秘等，通过合理调节饮食、通便药物等处理好转。

讨 论

近年来，随着ERAS在国内外的发展与推广，其理念已于外科多个领域的多种疾病中成功应用。手术损伤的大小是影响手术效果和术后康复的重要因素，腹腔镜手术以微创为特色与ERAS理念不谋而合。但对于腹腔镜胃癌手术结合ERAS的临床效果仍存在诸多争论。江志伟等[10]首次发现与ERAS理念下的开放手术相比，ERAS的腹腔镜胃癌手术可加快胃肠道功能恢复、缩短住院时间，但优势并不明显。与上述研究不同的是，我们比较的是腹腔镜胃癌手术下的ERAS与传统理念产生的临床效果。本研究结果提示ERAS组在首次排气时间、住院时间及住院费用方面均明显优于对照组，与既往国内外文献报道[11-12]一致。

表1 两组病人临床资料的比较±s)

表3 两组病人手术应激反应及营养状态指标的比较±s)

注：同组内与术前比较aP<0.05；与对照组同时间点比较bP<0.05

应激是机体受到创伤引起的神经、内分泌及内稳态改变。对于腹腔镜胃癌根治术的病人而言，术前禁食水、 肠道准备、血糖状态、麻醉、手术创伤、输血输液对血液的影响、消化道的重建、内脏神经的破坏、术后疼痛刺激、术后禁食水等均可引起机体应激反应[13]。应激信息可通过激活下丘脑-脑垂体-肾上腺轴，引起糖皮质激素和儿茶酚胺增加，从而导致机体高分解代谢、过度炎性反应等。CRP、IL-6、TNF-α为非常重要的急性炎症反应指标，其水平与应激反应程度呈正相关[14-15]。我们通过检测CRP、IL-6、TNF-α、白细胞计数进一步证实应用ERAS可降低机体的应激反应。除了TNF-α，其余指标均先应激上升后逐渐降低，且ERAS组上升幅度较对照组低。ERAS组与对照组相比，术后3 d CRP、IL-6上升幅度较低(P<0.05)。此结果与Hildebrandt等[16]研究结果相似。由此可见，ERAS理念可使病人术后炎症反应更轻微，加速免疫恢复，从而降低手术应激反应。

营养状态评估及调整是ERAS程序中的重要内容。术后短期营养状态不仅受手术应激反应的影响，同时也取决于术前营养状态和术后能量摄入。胃肠道肿瘤的病人中，就诊时多处于肿瘤进展期，且在未得到根治前具有进行性消耗倾向。近年的研究报道[17]认为积极纠正术前营养不良，既可以为手术创造有利的条件，又能防止手术风险及其他并发症。本研究中所有病人术前均未出现恶病质，营养状态可，根据ERAS程序尽量控制病人术后每日经口摄入量一致。本研究通过检测前白蛋白、血清白蛋白和淋巴细胞计数评估营养状态。研究认为体重变化与外周血总淋巴细胞计数相关，故将淋巴细胞计数作为评估营养状态的指标[18]。本研究结果提示ERAS组术后水平均高于对照组，且一直维持在较高水平，说明ERAS理念有助于病人术后维持较为稳定的营养状态。此结果与ERAS组术后低应激状态相呼应。本研究中，两组术后并发症及随访结果差异无统计学意义，可能与观察例数少和随访时间短有关，有待于大样本、长期随访进一步验证。

本研究还存在一些不足之处：①本研究存在选择性偏倚和混杂性偏倚，我们遵循随机、对照原则来尽可能降低这些偏倚；②样本量太小还不能得出决定性结论；③本研究中手术应激反应和术后营养指标水平的评估不够准确，我们只选择了3个节点进行检测，各个指标的峰值水平不清楚，不能反映ERAS组能否降低炎症指标峰值水平以及促进提前恢复的作用；④评估手术应激反应和营养状态的指标过于局限，如IL-1、皮质醇激素、儿茶酚胺等均与其相关。

综上所述，ERAS在腹腔镜胃癌根治术中的应用有利于病人术后肠道功能恢复，缩短住院时间，减少住院费用，术后应激反应更轻，营养状态更稳定，促进术后康复，值得临床应用推广。